Cancer et fertilité

Pourquoi la préservation de la fertilité en cancérologie ?

L’amélioration des soins en cancérologie offre désormais un pronostic plus favorable aux patients jeunes, notamment aux enfants atteints de cancer. Or les traitements proposés pour les traitements des cancers, que ce soit la radiothérapie,  la chimiothérapie, ou la chirurgie pelvienne, peuvent altérer la fonction de reproduction(1). Il parait donc nécessaire d’anticiper les risques d’atteinte des ovaires ou des testicules, afin que les patients puissent envisager d’avoir un enfant après la guérison.

La durée de la vie reproductive des femmes est liée au nombre de follicules présents dans les ovaires. Le stock de follicules n’est pas renouvelable et décline au cours du temps. La ménopause survient lorsque ce stock descend en-dessous d’un certain seuil. Les traitements utilisés dans le cancer peuvent accélérer le déclin de ce stock. Chez les hommes, l’atteinte de la production des spermatozoïdes peut aller jusqu’à leur disparition complète.

C’est pourquoi, le Plan Cancer 2014-2019 a fixé comme objectif de faciliter l’accès des patients aux techniques de préservation de la fertilité (PDF), c’est-à-dire à la possibilité pour les malades de réaliser une conservation de leurs gamètes (spermatozoïdes et ovules) ou de leur tissu germinal (fragments d’ovaire ou de testicule) (2). En Lorraine, le réseau régional de cancérologie Oncolor soutient des équipes médicales dans l’application des mesures définies dans ce plan.

La loi française prévoit que « en vue de la réalisation ultérieure d’une Assistance Médicale à la Procréation, toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou tissu germinal (…) lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible d’altérer sa fertilité (…) » (art. L. 2141-11 de la loi de bioéthique n°2004-800 du 6 août 2004).

Plus d’information sur la Réglementation : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000441469

 


La préservation de la fertilité en pratique

Pour chaque malade concerné, la question de la préservation de leur fertilité fait l’objet d’une discussion lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie entre professionnels de santé. Si une indication de préservation est retenue, il sera proposé au patient de l’adresser, à un centre d’assistance médicale à la procréation (AMP) pratiquant la Préservation De la Ferilité (PDF), où il sera reçu en consultation par un praticien spécialisé.

Préservation de la fertilité dans le Grand Est : offre de soins

L’enfant malade est accompagné de ses parents. S’il s’agit d’un adolescent, il est vu avec ses parents puis bénéficie d’un entretien seul, où les techniques de préservation de la fertilité lui sont exposées. Elles sont différentes selon le sexe et l’âge du patient.

Pour la femme, on peut proposer, selon l’âge au diagnostic, la pathologie, et l’urgence à démarrer les traitements
du cancer :

  • Une congélation de tissu ovarien : des fragments de cortex ovarien (riches en ovules) sont prélevés chirurgicalement, conservés dans de l’azote liquide, en vue d’une réutilisation ultérieure par auto-greffe ou maturation in vitro. Cette technique est actuellement la seule qui peut être proposée aux petites filles non-pubères. L’âge maximal est fixé à 35 ans en raison de la diminution physiologique de la réserve ovarienne en ovules. Si la cryoconservation du tissu ovarien est réalisée en routine, sa réutilisation est soumise à protocole de recherche clinique : on compte, en 2017, plus de 100 enfants nés après autogreffe de tissu ovarien dans le monde.) Le risque de réintroduction de cellules cancéreuses par auto-greffe de fragments de cortex ovarien congelé et de rechute de la maladie initiale est encore en cours d’évaluation.
  • La conservation d’ovocytes  ou ovules matures : une stimulation hormonale est réalisée au préalable afin d’obtenir plusieurs ovocytes par ponction folliculaire et de les congeler. La réutilisation de ces ovocytes ne pourra se faire qu’avec une fécondation in vitro assistée par ICSI à distance des traitements. Cette technique s’adresse aux patientes pubères. Elle nécessite un délai de mise en œuvre de deux-trois semaines, elle est donc impossible à mettre en œuvre si des traitements du cancer doivent être démarrés dans l’urgence.
  • La congélation des embryons obtenus après FIV, en vue de leur transfert ultérieur après guérison. Les conditions nécessaires  sont d’être en âge de procréer, de vivre en couple stable et d’avoir un projet parental (selon la loi de bioéthique de 2004). Les chances de réussite dépendent de l’âge de la patiente au moment de la FIV, plus elle est jeune et plus ses chances augmentent. Cependant, cette technique est confrontée aux mêmes contraintes que celles de la conservation d’ovocytes matures,  c’est à dire au délai nécessaire à la stimulation hormonale.
  • La transposition d’un ovaire : intervention chirurgicale, qui consiste à déplacer un ovaire pour l’éloigner de la zone qui va subir une irradiation, afin de le protéger des effets néfastes de la radiothérapie pelvienne ou de la curiethérapie (3).  Cette technique est efficace dans 88% des cas. Elle n’est cependant envisageable que si les ovaires ne sont pas atteints par des cellules cancéreuses.

Pour l’homme, trois procédures sont envisageables :

  • La congélation de sperme éjaculé obtenu par masturbation. L’âge minimum est lié à la puberté et fixé à 12-13 ans. C’est une méthode très efficace, qui peut être pratiquée sans délais, elle n’entraîne donc aucun retard à l’initiation du traitement anticancéreux. Il est recommandé de réaliser plusieurs recueils de sperme, afin de bénéficier d’un stock suffisant  de spermatozoïdes congelés et pour palier à une éventuelle contamination  bactérienne du sperme recueilli. Les spermatozoïdes peuvent être conservés dans l’azote liquide de nombreuses années sans perdre de leur pouvoir fécondant.
  • La conservation de spermatozoïdes recueillis chirurgicalement par biopsie testiculaire : cette technique peut être proposée au garçon pubère en cas d’impossibilité de prélèvement de sperme éjaculé.
  • La conservation de tissu testiculaire : elle s’adresse aux garçons pré-pubères. Le tissu testiculaire n’est pas dilacéré de façon à maintenir les rapports entre les différentes cellules qui le composent ; le tissu est conditionné en petits fragments et congelé et  conservé jusqu’à éventuelle réutilisation. La maturation in vitro des spermatogonies n’a pas encore permis de naissance d’enfant dans l’espèce humaine mais les progrès de la recherche dans ce domaine sont importants et donnent un espoir réel d’utilisation de ces prélèvements chez les patients prélevés enfants.

Dans tous les cas, le choix de la technique de PDF se fait avec le patient  après discussion, évaluation de la balance bénéfices / risques et, consentement parental chez l’enfant.

 

 

Modalités de conservation et d’utilisation des gamètes

D’une manière générale, les limites à la réutilisation des gamètes sont les contre-indications à la grossesse, l’absence d’utérus (4) et le décès de la personne prélevée.

  • Remarque 1 : La limite posée par l’absence d’utérus pourrait trouver dans les années à venir une réponse grâce au développement de l’allogreffe d’utérus : plusieurs enfants sont nés après une grossesse passée dans un utérus greffé.  Actuellement, la mise en œuvre de grossesses pour autrui (GPA) est interdite en France et l’Agence de la Biomédecine n’autorise pas l’export à l’étranger des gamètes et du tissu germinal en vue de cette pratique.
  • Remarque 2 : En raison des antécédents de cancer des patients, une attention particulière doit être portée sur le risque de réintroduction des cellules cancéreuses en cas de transplantation de tissu gamétique.

Chaque année, le CECOS s’assure par écrit de la volonté du patient de poursuivre ou non la conservation. Pour cela, il est important que le patient signale au CECOS tout changement d’adresse. Les échantillons sont détruits si le patient décède sauf si ce dernier a déclaré vouloir les donner pour la recherche médicale. Les différentes techniques de préservation de la fertilité sont prises en charge par l’assurance maladie.

Dans tous les cas, à la fin des traitements, la reprise spontanée de la fonction de reproduction doit être évaluée. En effet, il est possible que les traitements du cancer aient raccourci la période pendant laquelle le patient est fertile et que  la reprise de la spermatogenèse chez le garçon ou des cycles ovulatoires chez la fille ne durent que quelques années, entraînant une infertilité au moment où le patient aura son projet parental.

Il apparait donc nécessaire de pouvoir réévaluer la fertilité du patient 1 à 2 ans après la fin des traitement du cancer pour éventuellement lui proposer une congélation de spermatozoïdes ou ovules de réutilisation plus simple que le tissu gamétique.

(1) Il s’agit de la production des gamètes, les spermatozoïdes chez l’homme et les ovocytes chez la femme.

(2) Tissu contenant des cellules germinales, susceptibles de produire des gamètes.

(3) Technique de radiothérapie qui consiste à placer des éléments radioactifs (de l’iridium ou du césium) directement à l’intérieur du corps, au contact de la tumeur.

(4) Actuellement, l’Agence de la Biomédecine n’autorise pas l’export à l’étranger des gamètes et du tissu germinal en vue d’une grossesse pour autrui.

 

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