Cancer et fertilité (PS)

Pourquoi la préservation de la fertilité en cancérologie ?

L’amélioration des soins en cancérologie offre désormais un pronostic plus favorable aux patients jeunes, notamment aux enfants. Or les traitements proposés pour les patients atteints d’un cancer, que ce soit la radiothérapie,  la chimiothérapie, ou la chirurgie pelvienne, peuvent altérer leur fonction de reproduction. Il parait donc nécessaire d’anticiper les risques d’atteinte des gonades, afin que le patient puisse envisager d’avoir un enfant ultérieurement.

Chez les femmes, la durée de la vie reproductive est liée au nombre de follicules présents dans les ovaires. Le stock de follicules n’est pas renouvelable et décline au cours du temps. La ménopause survient lorsque ce stock descend en-dessous d’un certain seuil. Les traitements utilisés dans le cancer peuvent accélérer le déclin de ce stock. Chez les hommes, l’atteinte de la spermatogenèse peut mener à une oligospermie qui peut aller jusqu’à l’azoospermie.

C’est pourquoi, le Plan Cancer 2014-2019 a fixé comme objectif de faciliter l’accès des patients atteints de cancer aux techniques de préservation de la fertilité (PDF). En Lorraine, le réseau régional de cancérologie Oncolor œuvre pour l’application des mesures définies dans ce plan.

La loi française prévoit qu’« en vue de la réalisation ultérieure d’une Assistance Médicale à la Procréation, toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou tissu germinal (…) lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible d’altérer sa fertilité (…) » (art. L. 2141-11 de la loi de bioéthique n°2004-800 du 6 août 2004).

Plus d’information sur la Réglementation : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000441469

 

La préservation de la fertilité en pratique

Pour chaque malade concerné, la question de la préservation de leur fertilité doit faire l’objet d’une discussion lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie. Si une indication de préservation de la fertilité est retenue, le cancérologue propose au patient de l’adresserà un centre d’assistance médicale à la procréation (AMP) pratiquant la préservation de fertilité, où il sera reçu en consultation par un praticien spécialisé.

Préservation de la fertilité dans le Grand Est : offre de soins

L’enfant malade est accompagné de ses parents. S’il s’agit d’un adolescent, il est vu avec ses parents puis bénéficie d’un entretien seul, où les techniques de préservation de la fertilité lui sont exposées. Elles sont différentes selon le sexe et l’âge du patient.

Pour la femme, on peut proposer, selon l’âge au diagnostic, la pathologie, et l’urgence à démarrer les traitements
du cancer :

  • Une congélation de tissu ovarien : des fragments de cortex ovarien sont conservés dans de l’azote liquide, en vue d’une réutilisation ultérieure par transplantation autologue ou maturation in vitro. Cette technique est actuellement la seule qui peut être proposée aux petites filles non-pubères. L’âge maximal est fixé à 35 ans en raison de la diminution physiologique de la réserve ovarienne. Si la cryoconservation du tissu gamétique est réalisée en routine, sa réutilisation est soumise à protocole de recherche clinique (on compte en 2017 plus de 100 enfants nés  après transplantation autologue de tissu ovarien dans le monde). Le risque de réintroduction de cellules cancéreuses par l’auto-transplantation de fragments de cortex ovarien congelé et de rechute de la maladie initiale est encore mal évalué.
  • La conservation d’ovocytes matures (ovules) : une stimulation hormonale est réalisée au préalable afin d’obtenir plusieurs ovocytes par ponction folliculaire et de les congeler. La réutilisation de ces ovocytes ne pourra se faire qu’avec une fécondation in vitro assistée par ICSI à distance des traitements. Cette technique s’adresse aux patientes pubères. Elle nécessite un délai de mise en œuvre de deux-trois semaines, elle est donc impossible à mettre en œuvre si des traitements doivent être démarrés dans l’urgence.
  • La congélation des embryons obtenus après FIV, en vue de leur transfert ultérieur. Les conditions nécessaires  sont d’être en âge de procréer, de vivre en couple et d’avoir un projet parental (selon la loi de bioéthique de 2004). Les chances de réussite dépendent de l’âge de la patiente au moment de la FIV, plus elle est jeune et plus ses chances augmentent. Cependant, cette technique est confrontée aux mêmes contraintes que celles de la conservation d’ovocytes matures,  c’est à dire au délai nécessaire à la stimulation hormonale.
  • La transposition d’un ovaire : intervention chirurgicale, qui consiste à déplacer un ovaire pour l’éloigner de la zone qui va subir une irradiation, afin de le protéger des effets néfastes de la radiothérapie pelvienne ou de la curiethérapie.  Cette technique est efficace dans 88% des cas. Elle n’est cependant envisageable que si les ovaires ne présentent pas de localisation tumorale.

Pour l’homme, trois procédures sont envisageables :

  • La congélation de sperme éjaculé après masturbation. L’âge minimum est lié à la puberté et fixé à 12-13 ans. C’est une méthode très efficace, qui peut être pratiquée sans délais, elle n’entraîne donc aucun retard à l’initiation du traitement anticancéreux. Il est recommandé de réaliser plusieurs recueils de sperme, afin de bénéficier d’un stock suffisant de spermatozoïdes congelés et pour palier à une éventuelle contamination  bactérienne du sperme recueilli. Les spermatozoïdes peuvent être conservés dans l’azote liquide de nombreuses années sans perdre de leur pouvoir fécondant.
  • La conservation de spermatozoïdes recueillis chirurgicalement soit par ponction épididymaire soit par biopsie testiculaire : cette technique peut être proposée au garçon pubère en cas d’impossibilité de prélèvement de sperme éjaculé.
  • La conservation de tissu testiculaire : elle s’adresse aux garçons pré-pubères. Le tissu testiculaire n’est pas dilacéré de façon à maintenir la structure des tubes séminifères ; il est congelé et conservé jusqu’à éventuelle réutilisation. La maturation in vitro des spermatogonies n’a pas encore permis de naissance d’enfant dans l’espèce humaine mais les progrès de la recherche dans ce domaine sont importants et donnent un espoir réel d’utilisation de ces prélèvements chez les patients prélevés enfants

A retenir : Le choix de la technique de Préservation De Fertilité (PDF) se fait après discussion, évaluation de la balance bénéfices / risques et consentement parental.

 

Modalités de conservation et d’utilisation des gamètes

D’une manière générale, les limites à la réutilisation des gamètes sont les contre-indications à la grossesse et le décès de la personne prélevée.

  • Remarque 1 : La limite posée par l’hystérectomie pourrait trouver dans les années à venir une réponse grâce au développement de l’allogreffe d’utérus.  En effet, actuellement, la mise en œuvre de grossesses pour autrui est interdite en France et l’Agence de la Biomédecine n’autorise pas l’export à l’étranger des gamètes et du tissu germinal en vue de cette pratique.
  • Remarque 2 : En raison des antécédents oncologiques des patients, une attention particulière doit être portée sur le risque de réintroduction des cellules cancéreuses en cas de transplantation de tissu gamétique.

Chaque année, le CECOS s’assure par écrit de la volonté du patient de poursuivre ou non la conservation. Les échantillons sont détruits si le patient décède sauf si ce dernier a déclaré vouloir les donner pour la recherche médicale. Les différentes techniques de préservation de la fertilité et de conservation sont prises en charge par l’assurance maladie.

Dans tous les cas, à la fin des traitements anticancéreux, la reprise spontanée de la fonction de reproduction doit être évaluée. En effet, il est possible que les traitements oncologiques aient raccourci la fenêtre de fertilité du patient et que  la reprise de la spermatogenèse chez le garçon et la reprise des cycles ovulatoires chez la fille ne durent que quelques années, entraînant une infertilité au moment où le patient aura son projet parental. Il apparait donc intéressant de pouvoir réévaluer la fertilité du patient 1 à 2 ans après la fin des traitement oncologiques pour éventuellement lui proposer une congélation de gamètes de réutilisation plus simple que le tissu gamétique.

 

Outil de la pratique clinique

Les professionnels de santé peuvent se référer au référentiel de l’Association Francophone des Soins Oncologiques de Support : http://www.afsos.org/fiche-referentiel/cancer-et-fertilite/

 

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