Evaluation des pratiques de soins

Deuxième audit clinique régional relatif au cancer du rectum

Le réseau ONCOLOR a réalisé en 2009-2010 un premier audit régional rétrospectif des dossiers de cancer du rectum de type « avant/après » la mise en place du référentiel de cancérologie digestive de 2006. Les dossiers inclus dans cette étude étaient ceux des années 2004 (avant) et 2007 (après) des cancers du rectum non métastatiques. Une grille d’audit comprenant 48 critères cliniques (bilans, traitements, suivi) et organisationnels (RCP, délais, tenue du dossier) a été utilisée pour recueillir les données dans 27 établissements de santé concernés par les cancers du rectum en Lorraine. Les résultats de l’étude étaient encourageants puisque les pratiques médicales sont globalement conformes au référentiel, et des changements de comportements significatifs ont été observés entre 2004 et 2007 au regard des préconisations du référentiel. Néanmoins, certaines pratiques ont été jugées moins conformes aux recommandations, et des actions correctrices ont été proposées.

En 2012-2013, le réseau a souhaité réitérer cet audit sur les pratiques de prise en charge réalisées en 2011 en posant une hypothèse que grâce aux actions correctrices développées par les praticiens et les établissements, les pratiques de prise en charge des cancers du rectum se sont améliorées depuis le 1er audit.

Objectifs de l’étude

Objectif principal : Etudier la qualité des pratiques de prise en charge des patients porteurs d’un cancer du rectum (stade localisé) au sein des établissements de santé membres du réseau régional de cancérologie de Lorraine, ONCOLOR.

Objectifs secondaires :

  • Evaluer la mise en œuvre du référentiel régional relatif au cancer du rectum et l’application des avis des RCP et la qualité de leur fonctionnement
  • Comparer les pratiques de prise en charge en 2011 par rapport aux pratiques de 2004 et 2007.

Ce travail s’inscrit dans une démarche d’amélioration continue de la qualité des soins sur les pratiques non pas individuelles mais collectives des professionnels.

Méthode d’investigation

Cette étude concerne les patients diagnostiqués pour un adénocarcinome du rectum localisé, non métastatique, sans autre cancer concomitant entre le 01/01/2011 et le 31/12/2011 et dont une étape au moins de la prise en charge a été réalisée dans un établissement membre du réseau ONCOLOR.

Il s’agit, comme le 1er audit, de réaliser une enquête rétrospective sur dossiers de patients et de recueillir des données médicales à l’aide d’une grille de recueil dont les critères étudiés concernent 4 aspects de la prise en charge :

  • Les soins : antécédents familiaux, toucher rectal, échographie endorectale, IRM, recherche d’Instabilité des Microsatellites (MSI),…
  • La qualité et à la traçabilité des pièces du dossier : compte-rendus opératoires et anatomo-pathologiques
  • Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) : quorum, application des avis et justification des avis non appliqués
  • Le parcours de soins : lieux et délais de prise en charge.

Le pilotage de l’évaluation a été réalisé par un comité scientifique pluridisciplinaire composé de praticiens de la région et coordonné par ONCOLOR.

Le receuil a été réalisé dans 28 établissements autorisés pour les traitements du cancer digestif, membres du réseau ONCOLOR.

Résultats

L’analyse statistique sera réalisée sur une base de données totalement anonyme, et les résultats seront présentés sous forme de rapports :

  • Un rapport global qui présente les chiffres régionaux plus d’information dans l’espace professionnel du site(accès restreint)
  • Un rapport par établissement qui présente les chiffres relatifs aux dossiers inclus dans l’établissement
  • Un rapport par RCP qui présente les chiffres relatifs aux dossiers passés en discussion/enregistrement dans la RCP

Des chiffres du 1er audit rectum sont également présentés dans les rapports à titre comparatif pour les différentes étapes de prise en charge.

Étude DEPP prostate : audit régional des cancers de la prostate

Parmi les actions du Plan Cancer 2009-2013, une étude nationale sur les délais de prise en charge  des cancers les plus fréquents a eu lieu en 2011-12 dans plusieurs régions sous l’égide de l’INCa et la Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé (FNORS) (pour plus d’informations cf. chapitre ci-dessous). ONCOLOR est l’un des Réseaux Régionaux de Cancérologie retenus par l’Institut National du Cancer (INCa) pour participer à cette étude portant sur les cancers du sein, du poumon, du côlon et de la prostate.  En Lorraine, cette étude prévoyait la sortie de 300 dossiers médicaux par localisation dans les établissements autorisés pour les traitements du cancer en vue du recueil de données. Le réseau ONCOLOR souhaitait optimiser l’organisation de cette étude nationale « délais » et le travail de recueil en la couplant, en 2012, à une étude régionale d’évaluation des pratiques de prise en charge des cancers de la prostate, dénommée étude DEPP Prostate (Délais et Evaluation des Pratiques Professionnelles).

Objectifs de l’étude

  • Objectif principal : Evaluer le niveau de conformité des pratiques de prise en charge des cancers de la prostate ainsi que l’organisation et le fonctionnement des RCP au regard de critères de qualité définis à partir des recommandations nationales ou des référentiels régionaux.
  • Objectifs secondaires :
    • Documenter le parcours de soins des patients notamment en terme de délais et de lieux de prise en charge : cet objectif correspond à l’étude nationale INCa / FNORS « Délais ».
    • Analyser les écarts de pratiques et proposer des actions d’amélioration dans le cadre de la démarche qualité.
    • Poursuivre l’implémentation des bonnes pratiques en procédant à la mise à jour du référentiel régional Prostate, à partir des recommandations de l’Association Française d’Urologie (AFU) actualisées fin 20101.

1 L. Salomon et al. Recommandations en Onco-Urologie 2010 : Cancers de la prostate (CCAFU). Prog Urol. 2010.20(S4) : 217-51.

Méthodologie

Les méthodes utilisées sont très proches de celles retenues dans l’étude INCa « Délais »  afin d’optimiser l’organisation du travail des Centres de Coordination en Cancérologie (3C) et celui de l’Attaché de Recherche Clinique (ARC).

Le pilotage de l’évaluation a été réalisé par un comité scientifique pluridisciplinaire composé de sept praticiens de la région et coordonné par ONCOLOR. Ce comité a validé le protocole et le choix des critères qualité, participé à l’analyse et validé les résultats. Il a promu l’étude et la démarche qualité au niveau régional avec la mise en place d’actions d’amélioration et enfin, il a coordonné l’actualisation du référentiel « Prostate » suite à la parution de la recommandation de l’AFU en décembre 2010.

La mise en œuvre opérationnelle de l’audit a été réalisée par l’équipe de permanents d’ONCOLOR, notamment le médecin en charge du système d’information, la qualiticienne et le médecin coordinateur avec l’appui d’un ARC embauché spécifiquement pour le recueil et la saisie des données et les correspondants des établissements participants (coordonnateurs de RCP d’urologie, 3C et professionnels de santé).

  • Enquête multicentrique rétrospective de cohorte ; Participation des professionnels sur la base du volontariat ; Étude à périmètre régional.
  • Audit clinique de dossiers médicaux (hospitaliers et cabinets libéraux) : les données sont recueillies dans la(es) fiche(s) RCP, les comptes rendus d’anatomopathologie, opératoires, d’hospitalisation, les courriers médicaux et le dossier de soins.

 Étapes de réalisation de l’étude

  • Obtention de l’autorisation DE-2011-101 délivrée par la CNIL le 21/10/2011 au titre d’une étude ayant pour finalité l’évaluation ou l’analyse des pratiques ou des activités de soins ;
  • Organisation et accès aux dossiers médicaux (informatisés et papiers) dans les établissements en lien avec les 3C, les coordinateurs de RCP et les services hospitaliers concernés ;
  • Inclusion des patients à partir des fiches RCP (enregistrement en RCP en mars, avril et mai 2011) ;
  • Recueil et saisie des données relatives à l’étude DEPP dans une base de données ONCOLOR ;
  • Traitement et analyse statistique des données réalisés par ONCOLOR ;
  • Production des résultats selon les critères suivants : caractéristiques de la population étudiée, critères cliniques de prise en charge des cancers de la prostate, délais et lieux de prise en charge, tenue des dossiers médicaux, fonctionnement des RCP, qualité du compte rendu RCP, application de l’avis RCP ;
  • Analyse et validation des résultats par le comité de pilotage ; recherche d’actions d’amélioration pour les résultats jugés les moins conformes aux référentiels de pratiques et procédures d’organisation ;
  • Rédaction des rapports d’évaluation et communication des résultats.

Résultats

  • Exploitation des données et synthèse des résultats par ONCOLOR.
  • Analyse des résultats par le comité scientifique.
  •  Plus d’informations dans l’espace professionnel du site (accès restreint)

 Étude nationale INCa-FNORS sur les délais de prise en charge

Parmi les actions du Plan Cancer 2009-2013, une étude nationale d’une durée de 2 ans relative aux délais de prise en charge  des cancers les plus fréquents a eu lieu en 2011-12 dans plusieurs régions sous l’égide de l’INCa et la Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé (FNORS). ONCOLOR est l’un des Réseaux Régionaux de Cancérologie retenus par l’Institut National du Cancer (INCa) pour participer à cette étude portant sur les cancers du sein et du poumon lors de la 1ère phase et sur les cancers du côlon et de la prostate lors de la 2ème phase.  En Lorraine, cette étude prévoyait la sortie de 300 dossiers médicaux par localisation dans les établissements autorisés pour les traitements du cancer en vue du recueil de données.

Objectifs de l’étude

Cette étude nationale avait pour objectif de dresser un état des lieux des délais de prise en charge à des étapes clés du parcours de soins (délais d’accès au diagnostic de cancer, délais d’accès à la proposition thérapeutique, délai d’accès au traitement…) pour les cancers du sein, du poumon, du côlon et de la prostate.

Méthodologie

Pilotée par l’INCa, en lien avec la Fédération nationale des Observatoires régionaux de la santé (FNORS), cette étude a été réalisée sur le terrain par les réseaux régionaux de cancérologie, avec l’appui des Observatoires régionaux de la santé. Elle s’est déroulée en 2 phases :

  • la première, réalisée dans huit régions de France (Alsace, Auvergne, Franche-Comté, Lorraine, Nord-Pas-de-Calais, Picardie, Poitou-Charentes, Provence-Alpes-Côte d’Azur) a eu lieu en 2011. Elle portait sur les délais de prise en charge des cancers du sein et du poumon et a donné lieu à la publication d’un rapport d’étude en 2012 ;
  • la deuxième phase, élargie à 13 régions (Alsace, Auvergne, Franche-Comté, Lorraine, Picardie, Poitou-Charentes, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Haute-Normandie, Midi-Pyrénées, Pays de la Loire, Rhône-Alpes et, pour la prostate uniquement, Guadeloupe et Martinique), a eu lieu en 2012. Elle portait sur les délais de prise en charge des cancers du côlon et de la prostate et a fait l’objet d’une publication en 2013.

Cette étude est une étude épidémiologique observationnelle rétrospective multicentrique de cohorte basée sur un audit de dossiers médicaux.

Résultats

  • Exploitation des données et synthèse des résultats par l’INCa-FNORS au niveau national.
  • L’étude a permis d’analyser les délais sur près de 12 000 cas concernant les quatre cancers les plus fréquents : prostate, sein, côlon, et poumon. Les résultats suggèrent que les délais de prise en charge des cancers peuvent constituer de bons marqueurs de l’accès aux soins et de mesure des inégalités de prises en charge. Leur mesure pourrait permettre de caractériser ces inégalités qu’elles soient liées à des facteurs populationnels et/ou organisationnels et d’identifier des pistes d’action pour améliorer les prises en charge.
  • Pour des raisons de méthodologie, l’INCa et la FNORS n’ont pas prévu de communication des résultats aux établissements ayant participé à l’étude. En effet, le design de l’étude prévoit une exploitation des résultats par région, l’objectif étant une comparaison des principaux délais entre les régions participantes. L’étude n’a pas été prévue pour une analyse infrarégionale et aucune exploitation statistiquement fiable n’est envisageable.
  • Toutefois, dans un souci de valoriser l’implication des professionnels lorrains et pour permettre de réfléchir à nos organisations, le réseau a souhaité transmettre des résultats Lorrains à titre indicatif.
  • Pour les cancers de la prostate, le réseau ONCOLOR a procédé à un audit complémentaire sur les pratiques de prise en charge. Pour plus d’informations, cf. chapitre ci-dessus.

1er Audit régional des cancers du rectum

Le réseau ONCOLOR a mené en 2009/2010 un audit clinique régional des dossiers relatifs aux cancers du rectum sur la base de critères issus du référentiel ONCOLOR. La totalité des établissements membres du réseau prenant en charge ce type de cancer a participé à l’étude, soit 27 au total.

Cet audit avait un triple objectif : vérifier la conformité des pratiques professionnelles au regard des référentiels, apprécier les impacts des séminaires d’actualisation des référentiels et des opuscules de poche, identifier des axes d’amélioration. Ce premier audit clinique régional est une démarche qualité réussie. Il a pu être mené au niveau des établissements pendant la phase opérationnelle grâce à la collaboration des médecins référents de l’étude, du personnel des services DIM et du personnel des services des archives. Le réseau remercie tous les acteurs qui ont facilité et/ou contribué à la réalisation de cet audit.

Objectifs de l’étude

  • Objectif principal : Évaluer l’impact du « programme référentiels ONCOLOR » sur les pratiques de soins : cas des cancers du rectum.
  • Objectifs secondaires :
  • Mesurer l’impact de la stratégie de mise à jour interrégionale et interactive
  • Rechercher les facteurs influençant l’application ou non des référentiels
  • Proposer des actions d’amélioration pour favoriser l’implémentation des référentiels dans les pratiques individuelles et collectives.

Méthodologie

  • Audit de dossiers de type « avant / après » la mise en place de la nouvelle stratégie de mise à jour et de diffusion des référentiels ONCOLOR
  • Étude multicentrique et rétrospective qui analyse d’une part la totalité des dossiers 2004 et premier trimestre 2005 (avant), et d’autre part la totalité des dossiers 2007 et premier trimestre 2008 (après)
  • Dossiers sélectionnés grâce à la collaboration des médecins DIM des établissements et des médecins participants
  • Grille de recueil de données comportant les critères clés de qualité de prise en charge au regard du référentiel du cancer du rectum
  • Recueil des données par un ARC avec l’aide des praticiens participants à l’étude
  • Saisie et exploitation des données par l’équipe permanente d’ONCOLOR
  • Analyse des résultats et recherche d’actions d’amélioration avec les praticiens
  • Synthèse globale et anonyme des données recueillies.

 Étapes de réalisation de l’étude

  • Identification des établissements souhaitant participer à l’étude (demande de l’accord de la direction et de la CME)
  • Identification des praticiens souhaitant participer à l’étude
  • Demande d’accords réglementaires : CCTIRS et CNIL
  • Réunion de lancement le 4 novembre 2008
  • Informations sur le démarrage de l’étude sur le terrain : chefs de service, services DIM, IMP (Interlocuteurs Médicaux Privilégiés), présidents de la CME, directeurs
  • Planification et organisation du travail de terrain
  • Recueil, saisie et exploitation des données
  • Réunion d’analyse des résultats et de recherche d’axes d’amélioration avec les membres du groupe référentiel « Rectum » (21 juillet 2010) et les professionnels de santé lorrains concernés (8 septembre 2010).
  • Mise en place des actions d’amélioration
  • Communication des résultats de l’étude.
  • 2ème tour d’audit prévu en 2012.

Résultats

  • Exploitation des données et synthèse des résultats par ONCOLOR.
  • Analyse des résultats par les praticiens lorrains.
  • Plus d’informations dans l’espace professionnel du site (accès restreint).

Diagnostic précoce et prévention du mélanome : audit de pratiques auprès de médecins généralistes lorrains

Sujet d’intérêt particulier pour le réseau Oncolor puisque l’évaluation des pratiques médicales est au cœur de ses préoccupations. Ce projet mené en partenariat avec le GLAM et LORFORMEP, a fait l’objet d’une thèse de 3ème cycle de médecine générale de Grégoire L’Huillier intitulée « Diagnostic précoce et prévention du mélanome chez le sujet à risque. Audit de pratique de médecins généralistes lorrains. Résultats du 1er tour ». Le réseau Oncolor a participé au jury de thèse ainsi qu’au financement de l’étude.

Les objectifs de cet audit concernent :

  • L’amélioration de la prévention et du dépistage du mélanome par l’implication du médecin généraliste
  • L’amélioration des pratiques professionnelles grâce à la promotion de la démarche qualité en cancérologie auprès des généralistes
  • Le renforcement de la lisibilité des actions du Réseau Oncolor auprès des généralistes lorrains.

La méthode choisie est celle de l’Audit d’Evaluation des Pratiques Professionnelles établie par le Groupe Lorrain d’Audit Médical (GLAM – http://www.glam-sante.org/).

L’audit a été réalisé sous forme d’une grille envoyée par voie postale à l’ensemble des médecins généralistes de Lorraine.

Les médecins interrogés devaient inclure les patients de plus de 20 ans, ayant consulté au moins 3 fois au cours des 2 dernières années, et faisant partie des patients à risque selon les critères établis par le GLAM à partir des recommandations de la HAS.

La grille d’audit permet de comparer les pratiques des médecins généralistes lorrains aux recommandations de la HAS concernant la prévention et le diagnostic précoce du mélanome chez le sujet à risque. Au final, l’étude doit  pouvoir permettre d’identifier les pistes d’amélioration possible de ces pratiques.

Le recueil d’informations a duré 8 mois en 2008.

Résultats

  • 2 253 médecins (45 médecins salariés et 2208 médecins libéraux) sollicités par voie postale. Faible participation, 16 médecins ont répondu à la proposition d’audit et 300 patients ont été inclus.
  • Les résultats détaillés sont consultables sur le site du GLAM.

Perspectives

  • Diffusion des résultats aux médecins participants afin qu’ils puissent comparer leurs performances aux résultats attendus et s’il le souhaitent aux autres participants.
  • Proposer des actions de formations aux médecins généralistes concernant le diagnostic précoce, la séméiologie des mélanomes, et l’identification des sujets à risque. Un deuxième tour d’audit sera réalisé par le GLAM.

Étude des protocoles de traitement des localisations « poumon » et « colo-rectal »

Contexte

Suite aux questions itératives émanant des pharmaciens des différents sites membres du réseau, relatives aux contenus variables des protocoles de chimiothérapie, le groupe qualité-pharmacie d’Oncolor (accès restreint par mot de passe) a mené deux études en 2004-2005 sur les protocoles de chimiothérapie dans deux localisations cancéreuses : le poumon et le cancer colorectal.

Résultats

  • Bilan de l’étude « poumon »
  • 27 hôpitaux contactés : 20 hôpitaux répondeurs, 3 refus, 4 hôpitaux non concernés,
  • 364 protocoles recensés soit 59 protocoles thérapeutiques et 246 schémas d’administration différents.
  • Bilan de l’étude « colorectal »
  • 27 hôpitaux contactés : 23 hôpitaux répondeurs, 4 hôpitaux non concernés,
  • 265 protocoles recensés soit 39 protocoles thérapeutiques et 202 schémas d’administration différents.

Conclusion

L’analyse montre qu’il ne semble pas y avoir d’échanges de protocoles entre établissements, chacun réalisant et utilisant ses propres protocoles. Seuls 20 % des protocoles lorrains recensés pour le colorectal correspondent aux protocoles créés par le groupe de travail du référentiel colorectal.

La présentation des résultats à différents groupes de médecins (oncologues et spécialistes d’organes) les a sensibilisés aux difficultés rencontrées et à l’intérêt de compléter les référentiels existants par un Thesaurus.

 

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