Recherche en évaluation

Contribution de l’approche processus à l’évaluation des performances des réseaux de santé. Application au réseau Oncolor (2006)

Contexte

Il s’agit d’un travail réalisé dans le cadre d’une thèse de doctorat en Génie des Systèmes Industriels menée par le Dr Auguste Rakotondranaivo, codirigé par M. Jean-pierre Grandhaye (Equipe de Recherche sur les Processus Innovatifs de l’INPL) et M. le Pr Francis Guilllemin (Ecole de Santé Publique Nancy 1).

L’objectif de la recherche est de contribuer à proposer des méthodes et outils issus du monde industriel et des services pour enrichir ceux déjà utilisés couramment dans le domaine de la santé.

Déroulement de la recherche

L’étude a débuté en 2003 et les résultats publiés en 2006. Les travaux réalisés au cours des deux premières années :

  • Revue de littérature sur les organisations en réseau et leur évaluation, les méthodes et outils issus des organisations industrielles jugés pertinents et adaptés aux organisation de santé.
  • Modélisation de l’organisation et du fonctionnement du réseau Oncolor par la cartographie des processus
  • Description et analyse des processus du « programme référentiels ». Ce programme concerne l’élaboration, la diffusion, la mise à jour des référentiels Oncolor et leur utilisation au cours de la prise en charge des malades.

En 2005, la recherche a été centré sur l’évaluation de l’utilisation des référentiels, gage de qualité de la prise en charge des malades. Il rejoint l’étude sur les freins à l’utilisation des référentiels soutenu par la HAS et le Conseil régional.

Résultats

Il ressort de cette étude de la faisabilité et de la pertinence des méthodes et outils issus de l’industrie pour prendre en compte la complexité des organisations de santé et les réformes nécessaires moyennant des adaptations. Les limites des approches classiques d’évaluation en santé ont été identifiées. Les apports et limites des méthodes issues de l’industrie ont été abordées dans une logique de complémentarité.

Evaluation hiérarchisée des facteurs limitant l’appropriation et la mise en œuvre des référentiels Oncolor pour améliorer leur utilisation (2005)

Contexte

L’objectif de cette étude est d’identifier et hiérarchiser les différents freins à l’appropriation et à la mise en œuvre des référentiels de bonnes pratiques élaborés et diffusés par Oncolor. Au final, le but est bien entendu de pouvoir proposer des axes d’amélioration pour favoriser leur utilisation dans la pratique quotidienne des professionnels de santé lorrains.

Ce projet est financé par l’HAS (candidature retenue à un appel à projet) et cofinancé par le Conseil régional de Lorraine. IL est mené en partenariat avec l’EA 4003 – ESP de l’université Henri Poincaré Nancy 1, l’EA 3767 – ERPI de l’INPL de la Lorraine avec le soutien de l’URML de Lorraine.

Déroulement de l’étude

Le travail a été mené par « focus group » auprès de 31 médecins lorrains choisi selon cinq critères d’inclusion : le type d’activité cancérologique, la spécialité, le mode d’exercice (hospitalier/libéral), la répartition géographique (médecins provenant des quatre départements de la Lorraine), le fait de participer ou non au « programme référentiels ».
Les participants ont été répartis en trois groupe de travail :

  • généralistes libéraux
  • spécialistes d’organes des sites spécialisés (SSP*) et des établissements membres associés (MA*)du réseau ainsi que spécialistes libéraux
  • spécialistes des sites hautement spécialisés (SHS*) du réseau.

Les focus group ont donné lieu à la conduite de 10 réunions entre le mois de décembre 2004 et le mois de mars 2005. Chaque groupe a participé à 3 séances de travail de 2 heures chacune, soit 9 réunions pour les trois groupes, suivies d’une réunion de synthèse commune le 8 mars 2005.

Résultats

L’analyse fonctionnelle a permis de recueillir les besoins et les retours d’expérience des professionnels cibles des référentiels Oncolor. L’analyse dysfonctionnelle de type AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leur Effets et leurs Criticités) a permis de détecter les dysfonctionnements et les pistes d’amélioration.

L’étude a permis d’identifier 72 freins limitant l’utilisation des référentiels. Ils concernent tous les niveaux du « programme référentiels ». Les principaux obstacles sont représentés par le caractère obsolète de certains référentiels les rendant non valides, le contenu insuffisamment développé (protocoles de chimiothérapie, conduite à tenir diagnostique et phase de surveillance), la modalité de diffusion par Internet, leur méconnaissance, les habitudes et les préférences pour d’autres recommandations, le refus des malades et de leurs proches.

Pour pallier à ces dysfonctionnements, 14 pistes d’amélioration ont été identifiées. Sous l’impulsion du réseau Oncolor et grâce aux initiatives des professionnels de santé, des mesures concrètes destinées à dynamiser le programme ont pu démarrer rapidement tant sur la mise à jour, la diffusion, la promotion et l’élaboration de nouveaux référentiels.

  • Changement de la fréquence de mise à jour (biennale)
  • Expérimentation de nouvelles stratégies d’élaboration et d’actualisation des référentiels (séminaires interrégionaux ou réunions plénières régionales)
  • Ajout d’informations pratiques dans les référentiels (thesaurus et critères pour les RCP)
  • Création d’un nouveau mode de diffusion (format papier en opuscule de poche)
  • Mise à disposition d’informations aux autres professionnels notamment ceux du domicile (rédaction d’un nouveau référentiel sur l’hygiène à domicile et sur la prévention des infections)
  • Mise à disposition d’informations aux patients (rédaction d’une partie dédiée aux patients dans le référentiel d’hygiène à domicile et de prévention des infections)

Ce projet a été une illustration de l’apport des méthodes et outils issus des organisations industrielles et de services pour le secteur de la santé. Le choix d’étudier le « programme référentiels », a été judicieux car les résultats ont coïncidé avec la certaines mesures du 1er Plan Cancer relatives à l’organisation des soins en cancérologie où l’utilisation des référentiels et l’avis pluridisciplinaire occupent une place importante.

Evaluation de la méthode utilisée (AMDEC)

  • 22 répondants parmi les 31 participants à l’élude
  • 59 % trouvent la méthode rapidement compréhensible
  • Plus de 70 % jugent les outils utilisés pertinents
  • 72 % pensent que les outils respectent les opinions avancées dans les discussions
  • 73 % affirment que la méthode fonctionnelle et son animation favorisent les échanges et la créativité du groupe
  • 82 % déclarent que la recherche de quantification (gravité et fréquence) apporte un plus dans la hiérarchisation des causes et solutions
  • 73 % jugent que la méthode fonctionnelle favorise l’expression d’un regard différent sur les pratiques.

Modéliser pour mieux piloter l’interface ville – hôpital. Bilan et perspectives dans un réseau de santé (2008)

Contexte

Oncolor, réseau régional de cancérologie de Lorraine, a proposé en 2006 un modèle d’organisation d’interface ville – hôpital adapté au contexte local et dénommé « CAOSP » (cellule d’aide à l’organisation des soins de proximité). Devant les difficultés rencontrées pour mettre en œuvre de manière opérationnelle le projet CAOSP, nous avons réalisé un diagnostic grâce une analyse AFOM. Par la suite, nous avons proposé d’utiliser des méthodes issues des sciences de l’ingénieur pour développer un nouveau modèle cible sur la base d’une démarche combinant les approches système, processus et holonique. L’utilisation d’un modèle de maturité a permis de proposer des recommandations structurées pour mieux assurer le pilotage du projet vers le modèle cible.

Méthodes et Etude

Diagnostic du projet CAOSP

Pour effectuer le diagnostic précis des causes d’échec du projet CAOSP, nous avons utilisé l’analyse AFOM (Atouts, Faiblesse, Opportunités, Menaces) ou SWOT en Anglais (Strengths, weaknesses, opportunities, threats). Elle nous a permis d’identifier les opportunités et les menaces externes présentes dans l’environnement du réseau et de mettre en évidence les atouts et les faiblesses internes à l’organisation du projet CAOSP (Johnson, 2005). Des recommandations pour intervenir sur les facteurs internes et externes identifiés ont été proposées. Les données ont été recueillies sur la base de la littérature, d’observations et d’interviews. Elles ont été validées par entretiens avec les membres du COPIL.

Modélisation de l’IVH

La complexité de l’organisation ville – hôpital nous amène à proposer une démarche de modélisation appuyée par l’approche systémique et l’approche orientée processus (Le Moigne, 1990 ; Menadier 1998 ; Lorino, 2003 ; Pourcel, 2005). L’approche systémique permet de visualiser les acteurs qui gravitent autour des malades pris en charge et
leurs interactions (Grandhaye, 2003). Elle permet de « mieux voir, mieux comprendre et mieux agir ».

L’approche par processus permet de décrire les modalités de prise en charge des patients et de mieux comprendre le flux physique (patient) dans les deux sens Ville ↔ Hôpital.

Les flux décisionnels permettant un pilotage performant d’une telle organisation sont conditionnés par l’accès à des flux d’information de qualité. En conséquence, nous proposons d’introduire une troisième approche de type « holonique » (Ulieru, 2002) qui décrit les entités et les informations associées afin qu’elles soient « autonomes » pour prendre « la bonne décision » « au bon moment ». Cette approche permettra d’associer les acteurs avec les étapes du processus de prise en charge et les informations nécessaires pour une prise de décision de qualité. Les résultats des travaux de recherche relatifs à l’application de l’approche holonique dans le domaine de la santé viennent renforcer la pertinence de cette démarche (Giuliani Citton, 2006).

Résultats et conclusions

Les résultats sont présentés dans le mémoire de recherche du Docteur Isabelle KLEIN présenté dans le cadre du MASTER RICI (Recherche, Innovation, Conception) soutenu en 2008 à l’Ecole nationale du génie des systèmes industriels (ENSGSI) de l’Institut Polytechnique de Lorraine (INPL).

* Les termes SHS, SSP et MA étaient utilisés pour faciliter l’identification des établissements lorrains membres du réseau ONCOLOR. Depuis le décret n° 2007-388 du 21 mars 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de soins de traitement du cancer, les établissements anciennement SHS et SSP sont actuellement reconnus par l’Agence Régionale de Santé en tant que « établissements autorisés » en cancérologie et « structures de soins associés aux prises en charge de proximité ».

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