Interface Ville-Hôpital

Le projet de CAOSP

En 2005, le réseau régional de cancérologie Oncolor a proposé de coordonner au niveau régional la réflexion relative à l’organisation de l’interface ville-hôpital en cancérologie dans le cadre d’une Cellule d’Aide à l’Organisation des Soins de Proximité dénommée CAOSP.

L’objectif est l’amélioration de la qualité des soins à toutes les phases de la maladie, depuis les soins les plus spécifiques délivrés en milieu hospitalier jusqu’aux soins oncologiques de support administrés au domicile des patients. La CAOSP mise en place entend développer dans un cadre collaboratif des espaces d’échange et des outils adaptés aux besoins des intervenants du domicile et des établissements. A l’instar des réunions de concertation pluridisciplinaire, la méthode retenue est la reconnaissance mutuelle du champs des savoirs des différents acteurs, tout en gardant comme préalable la situation centrale du patient, au cœur du dispositif de soins.

Une réflexion sur les conditions d’implication de chaque professionnel en fonction des étapes de prise en charge du patient est entamée dans le cadre de la délégation de certains soins (soins oncologiques de support, surveillance après traitements à visée curative, chimiothérapie à domicile) et la gestion de certains situations difficiles survenant à domicile (urgences, complications, fin de vie).

Objectifs opérationnels

L’organisation régionale de l’interface Ville-Hôpital se déclinera au niveau territorial grâce à des dispositifs dédiés au sein des établissements.

La prise en charge à domicile, quand elle est envisageable, sera développée dans des conditions de sécurité et de qualité des soins.

Effets attendus

L’organisation mise en place devra améliorer la qualité et la continuité de la prise en charge du patient en coordonnant tous les acteurs impliqués et notamment ceux intervenant au domicile,

Elle assurera un égal accès à des soins de qualité et de proximité,

Elle permettra d’élargir l’offre de soins et de répondre aux attentes de certains patients souhaitant être pris en charge à leur domicile.

Actions menées

Mise en place d’un comité de pilotage

Le comité de pilotage (Copil) CAOSP intègre une vingtaine de professionnels de terrain volontaires et motivés : médecins généralistes et spécialistes, pharmaciens, personnels infirmiers, dentistes, infirmières, psychologues, assistantes sociales. Depuis, 2006, le Copil se réunit 2 à 3 fois par an. Sur la base d’un partage d’expériences, le Copil est chargé de faire des propositions d’actions à développer pour répondre aux objectifs, de s’assurer de leur faisabilité et de faire circuler les informations entre les partenaires. Des groupes thématiques de travail ont été activés en fonction des actions à développer.

Les thèmes de réflexion abordés depuis 2007 concernent :

  • Organisation des soins : chimiothérapie à domicile, prise en charge des urgences   à domicile
  • Bonnes pratiques : référentiels et formation continue
  • Outils collaboratifs et partage d’information
  • Évaluation et recherche.
  • Accès aux comptes rendus des réunions du COPIL.

En 2006, parmi les premières actions menées, un état des lieux de l’offre de soins et un recensement des besoins ont été réalisés.

Annuaire des ressources en soins oncologiques de support (en cours de mise à jour 2013)

Pour faciliter les échanges entre les professionnels et aider les patients dans leur parcours de soins, la CAOSP a identifié les ressources en soins oncologiques de support : établissements hospitaliers (EMSP et équipes douleur), réseaux de soins palliatifs – douleur, HAD, SSIAD. En 2008, les informations recueillies sont mises à jour et structurées dans un annuaire des ressources consultable en ligne et une cartographie au format GoogleMap®. L’annuaire permet une recherche fine par structures sanitaires, par ressources et/ou par lieu géographique. La cartographie permet de localiser une ressource, connaître ses coordonnées et l’itinéraire pour s’y rendre.

Les patients et le public ont accès à ces mêmes informations dans le Guide du Cancer en Lorraine.

Organisation des soins dans le cadre de l’interface ville – hôpital

L’organisation régionale de la chimiothérapie à domicile a été confiée à un groupe de travail associant médecins, pharmaciens et personnels infirmiers. Ce groupe a formalisé l’organisation régionale en intégrant les recommandations nationales de l’INCa et les textes réglementaires. Une charte de la chimiothérapie à domicile et un modèle de convention établissement – professionnels ont été soumis pour approbation aux Institutions de Tutelles en 2009. Un répertoire des chimiothérapies externalisables et une grille de recueil de données d’évaluation ont également été élaborés.

Une réflexion a été engagée en avril 2008 avec le réseau lorrain Urgences et les 4 Samu lorrains afin d’améliorer la prise en charge des patients cancéreux à leur arrivée aux urgences.

Bonnes pratiques : les référentiels soins de support

Pour favoriser les bonnes pratiques de soins, l’élaboration, la mise à jour et la diffusion de référentiels en soins de support sont indispensables. Pour renforcer la dynamique de d’actualisation des référentiels créés en 2001 et lancer la rédaction de nouveaux référentiels manquants, une collaboration interrégionale est initiée en 2008 avec le réseau RRC-RA en Rhône-Alpes. Cette collaboration vise à expérimenter une méthode nouvelle de production de référentiels régionaux permettant de mutualiser le temps des experts, un benchmarking entre équipes et une répartition du travail entre réseaux.

Après la tenue de 2 séminaires de restitution des travaux des réseaux Oncolor et RRC-RA (Nancy en avril 2008 et Lyon en juillet 2009), la poursuite du travail sur les référentiels Soins Oncologiques de Support s’est engagée à partir de 2010 vers un pilotage par l’AFSOS (Association Francophone des Soins Oncologiques de Support) dans le cadre d’une collaboration inter-réseaux élargie au niveau national et soutenue par l’ACORESCA (Association des coordinateurs des réseaux de cancérologie) et l’UNR.Santé (Union Nationale des Réseaux de Santé). Les 1er et 2 décembre 2010, les premières journées inter-régionales de mise en commun des référentiels en soins oncologiques (J2R) se sont tenues à Paris. Les J2R de l’année 2011 se dérouleront à Reims. Une charte commune à l’ensemble des référentiels Soins de Supports a été définie.

Réflexion sur l’organisation de formations destinées à l’ensemble des intervenants du soin à domicile. L’utilisation de la plate-forme web de formation à distance Onco-TICE développée par le groupe Oncolor des pharmaciens permettrait de réaliser des modules de formation intégrant connaissances théoriques et gestes pratiques. Cet outil est particulièrement adapté aux besoins des intervenants à domicile puisqu’il est accessible à tout professionnel quel que soit son lieu d’exercice et à tout moment.

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