Mucosectomie

La mucosectomie endoscopique est une alternative à la chirurgie en cas de carcinome in situ (Tis de la classification TNM ou T1m1) ou microinvasif  bien différencié T1m2 ou T1m3 (T1a de la classification TNM). Elle est également envisageable chez les patients avec tumeur T1Sm1 à haut risque chirurgical (T1b de la classification TNM) et dont les critères de bon pronostic suivants sont réunis sur la pièce de mucosectomie : cancer bien ou moyennement différencié (grade 1 ou 2) et absence d’embole lymphatique et/ou veineux.

La mucosectomie pour être efficace doit être effectuée de préférence de manière complète en monobloc (one time EMR) selon les recommandations de la SFED. Les meilleures indications sont les cancers intramuqueux (T1m) classés m1 et m2 et à morphologie favorable après coloration vitale comme les types I (polypoïde), IIa (surélevé de moins de 2,5 mm), ou IIb (lésion absolument plane et de moins de 2 cm) ou le type IIc (lésion déprimée, mais de moins de 1 cm). Les critères de succès de la résection sont définis par des marges de résection saine (d'au moins 2 mm autour de la lésion), la limitation de la lésion au niveau de la muqueuse et le caractère bien différencié en histologie. Si l'examen de la pièce révèle une atteinte au-delà de T1Sm1 (T1b de la classification TNM) ou des emboles veineux ou lymphatiques, un complément chirurgical ou par radiochimiothérapie  est indispensable en raison du risque d’extension ganglionnaire. Il en est de même, lorsque la muscularis mucosae est dupliquée, quand il y a une atteinte entre les deux muscularis mucosae, car le risque d'atteinte ganglionnaire est de 10 %.
En cas de mucosectomie exclusive, le traitement endoscopique de l’endobrachyœsophage doit être envisagé.
 

Références
Boyer J, Coron E
Endoscopie curative du cancer de l'œsophage : résection ou destuction ?
Post'U FMC-HGE 2010 : 221-232.

Manner H, May A, Pech O et al.
Early Barrett's carcinoma with "low-risk" submucosal invasion: long-term results of endoscopic resection with a curative intent.
Am J Gastroenterol 2008;103:2589-97.

Vieth M, Rösch T.
Endoscopic mucosal resection and the risk of lymph-node metastases: indications revisited?
Endoscopy 2006;38:175-9.

Katada C, Muto M, Momma K et al.
Clinical outcome after endoscopic mucosal resection for esophageal squamous cell carcinoma invading the muscularis mucosae--a multicenter retrospective cohort study.
Endoscopy 2007;39:779-83.

Chirurgie

Ce référentiel a été élaboré en intégrant la recommandation produite par la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) et l'Association de Chirurgie Hépatobiliaire et de Transplantation Hépatique (ACHBT) intitulée "Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales". Elle a reçu le label INCa-HAS en février 2009. Le texte argumenté des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l'INCa ainsi qu'une version synthétique.

Seule une chirurgie à visée curative est envisageable (R0). Une chirurgie palliative n'a pas sa place sauf situation d'urgence.

Bilan d'opérabilité standard

Etat nutritionnel
Exploration fonctionnelle respiratoire
Score ASA
Bilan hépatique.

Recommandations

Sevrage alcool/tabac
Kinésithérapie respiratoire préopératoire
Renutrition préopératoire, au mieux, par voie entérale
Immunonutrition recommandée.

Œsogastrectomie polaire supérieure avec plastie gastrique et lymphadénectomie cœliaque et médiastinale par double voie abdominale et thoracique droite (intervention de Lewis-Santi) et comporte l'exérèse monobloc :

du canal thoracique

des ganglions médiastinaux moyens

des ganglions médiastinaux inférieurs et cœliaques

Marge œsophagienne supérieure d'au moins 8 cm (incluant en outre la totalité de l'endobrachyœsophage). Marge inférieure d'au moins 5 cm. Un examen extemporané de la recoupe supérieure est une option à la recherche d'une résurgence tumorale sous-muqueuse.

Références
Mariette C, Castel B, Toursel H, Fabre S, Balon JM, Triboulet JP.
Surgical management of and long-term survival after adenocarcinoma of the cardia.
Br J Surg. 2002 ; 89 :1156-63.

Mariette C, Castel B, Balon JM, Van Seuningen I, Triboulet JP.
Extent of œsophageal resection for adenocarcinoma of the œsophagogastric junction.
Eur J Surg Oncol. 2003 ; 29 :588-93.

Barbour AP, Rizk NP, Gonen M, Tang L, Bains MS, Rusch VW, Coit DG, Brennan MF.
Adenocarcinoma of the gastrœsophageal junction: influence of esophageal resection margin and operative approach on outcome.
Ann Surg. 2007 ; 246 :1-8.

Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, Ten Kate FJ, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ.
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial.
Ann Surg. 2007 ; 246 : 992-1000;

En conclusion, pour le Siewert I et II, l'œsogastrectomie polaire supérieure par double voie droite (Lewis Santy) est à privilégier.

Il n'y a pas de place pour la voie gauche (Sweet).

Référence
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Sairenji M, Arai K, Kinoshita T, Nashimoto A, Hiratsuka M; Japan Clinical Oncology Group (JCOG9502).
Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial.
Lancet Oncol. 2006 ; 7 : 644-51.

Cas particuliers

dysplasie de haut grade (et si chirurgie indiquée), pTis ou pT1N0 : lambeau pédiculé de grêle ?

adénocarcinome avec linite gastrique : œsogastrectomie totale avec anse en Y selon Roux anastomosée sous la crosse de l'azygos.

Références
Stein HJ, Hutter J, Feith M, von Rahden BH.
Limited surgical resection and jejunal interposition for early adenocarcinoma of the distal esophagus.
Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007 ; 19 : 72-8

Mariette C, Piessen G, Triboulet JP.
Therapeutic strategies in œsophageal carcinoma : role of surgery and other modalities.
Lancet Oncol. 2007 ; 8 : 545-53.

Options

Œsogastrectomie totale (pour une tumeur envahissant le cardia avec extension gastrique) avec coloplastie ou anse en Y anastomosée à hauteur de la crosse de l'azygos
Œsophagectomie subtotale avec plastie colique
Œsophagectomie à thorax fermé (transhiatale) ou par laparoscopie et/ou thoracoscopie.

Références
Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, et al.
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus.
N Engl J Med. 2002 ;347:1662-9.

Sauvanet A, Mariette C, Thomas P, et al.
Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastrœsophageal junction: predictive factors.
J Am Coll Surg. 2005 ;201:253-62.