Carcinomes épidermoïdes du canal anal

Les adénocarcinomes sont traités comme les adénocarcinomes du bas rectum. Les autres histologies sont à discuter au cas par cas en RCP.

Stratégie thérapeutique

Radiothérapie et curiethérapie

Rayonnement : photons = 6 MV à 25 MV

Techniques : différentes techniques peuvent être employées en fonction du stade

1) Irradiation pelvienne :

Volume cible qui comprend la marge et le canal anal, les creux ischio-rectaux, les ganglions de la chaîne rectale et mésentérique inférieure (concavité sacrée), hypogastriques, éventuellement iliaques externes, peut englober les ganglions inguino-cruraux.

Accélérateur : haute énergie RX de 6 à 25 MV

L'irradiation est réalisée par une technique conformationnelle et éventuellement avec modulation d'intensité.

Si chimiothérapie concomitante, la dose délivrée est soit de 44-45 Gy, soit de 36 Gy à raison de 1,8 à 2 Gy/séance - 5 séances par semaine.
En l'absence de chimiothérapie : la dose délivrée est de 45 Gy à 50 Gy.

2) Surimpression : peut se faire après un repos de 1 à 3 semaines.

volume cible : tumeurs primitives ganglionnaires envahies sauf N+ avec adénectomie R0

par radiothérapie externe par voie périnéale ou pelvienne

par curiethérapie interstitielle par Ir ¹⁹² sous AG

par radiochimiothérapie

cette surimpression délivre entre 15 et 25 Gy.

Dans tous les cas la dose cumulée à la tumeur n'est pas inférieure à 60 Gy.

Chimiothérapie

Dans les cancers du canal anal localement avancés, le traitement de référence est représenté par la radiochimiothérapie concomitante, associant 5-Fluorouracile en perfusion continue et mitomycine C. Dans des études randomisées, ce traitement combiné permet un meilleur contrôle local en comparaison à la radiothérapie seule. La capécitabine peut remplacer le 5-Fluorouracile (essai de phase II).

Références :
UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party.
UK Co-ordinating Committee on Cancer Research.
Lancet 1996; 348 : 1049-54.

Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, et al.
Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer : Results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups.
J Clin Oncol 1997; 15 : 2040-9.

L'association 5-Fluorouracile en perfusion continue et cisplatine (en néo-adjuvant puis concomitant) a été étudiée dans une étude contrôlée américaine. Ce schéma n'est pas supérieur au schéma 5-Fluorouracile/mitomycine. Il peut être proposé en cas de contre-indication absolue à la mitomycine.

Cette étude américaine de phase III comportant une chimiothérapie d'induction et une RTCT avec cisplatine 5-Fluorouracile comparé au bras standard RT MMC 5-Fluorouracile a montré une survie sans maladie identique mais un taux de colostomie supérieur dans le bras expérimental. La chimiothérapie néo-adjuvante étudiée dans cet essai américain n'apporte pas de bénéfice. Elle ne doit pas être utilisée. La chimiothérapie adjuvante (après radio + chimiothérapie) n'a pas été étudiée.

Une seconde étude testant une chimiothérapie néo-adjuvante par 5-Fluorouracile et cisplatine n'a pas non plus montré de bénéfice.

Références :
Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al.
Fluorouracil, mitomycin and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal : a randomized controlled trial.
JAMA, 2008 ; 299 : 1914-21.

T. Conroy, M. Ducreux, C. Lemanski, et al.
Treatment intensification by induction chemotherapy (ICT) and radiation dose escalation in locally advanced squamous cell anal canal carcinoma (LAAC) : definitive analysis of the intergroup ACCORD 03 trial. 45th annual meeting of the American Society Clinical Oncology.
J Clin Oncol 2009 ; 27 (18S) Part I, 176s (abstr).

En cas de maladie métastatique, une chimiothérapie exclusive est proposée. Aucun protocole n'est actuellement référencé. Une chimiothérapie à base de mitomycine-5-Fluorouracile peut être administrée si la maladie est d'emblée métastatique ou si la récidive survient plus de 6 mois après la fin de la radiochimiothérapie, ou à base de cisplatine-5-Fluorouracile si la maladie récidive dans les 6 mois après la fin de la radiochimiothérapie (niveau de preuve D).

Références :
Ajani JA, Carrasco CH, Jackson DE, Wallace S.
Combination of cisplatin plus fluoropyrimidine chemotherapy effective against liver metastases from carcinoma of the anal canal.
Am J Med 1989, 87 : 221–224.

Faivre C, Rougier P, Ducreux M, Mitry E, et al.
5-Fluorouracil and cisplatinum combination chemotherapy for metastatic squamous-cell anal cancer.
Bull Cancer 1999, 86 : 861–865.

Chirurgie

Chirurgie de dérivation première dans les cancers fistulisés (exemple vagin), occlusifs ou incontinence anale invalidante...

Chirurgie ganglionnaire : adénectomie avant ou après radiothérapie plus ou moins chimiothérapie (technique du ganglion sentinelle à évaluer).

Chirurgie de rattrapage de type amputation abdomino-périnéale (récidive confirmée par biopsie) doit être réalisée par une équipe entrainée.