Carcinomes épidermoïdes du canal anal

Les adénocarcinomes sont traités comme les adénocarcinomes du bas rectum. Les autres histologies sont à discuter au cas par cas en RCP.

Stratégie thérapeutique

Radiothérapie et curiethérapie

Rayonnement : Photons = 6 MV à 25 MV

Techniques : Différentes techniques peuvent être employées en fonction du stade

1) Irradiation pelvienne :

Volume cible qui comprend la marge et le canal anal, les creux ischio-rectaux, les ganglions de la chaîne rectale et mésentérique inférieure, hypogastriques, éventuellement iliaques externes, peut englober les ganglions inguino-cruraux.
Accélérateur : haute énergie RX de 10 à 25 MV
L’irradiation est réalisée par 3 à 4 champs, adaptés en cas d'irradiation inguinale.

Si chimiothérapie concomittante, la dose délivrée est soit de 44-45 Gy, soit de 36 Gy à raison de 1,8 à 2 Gy/séance - 5 séances par semaine.
En l'absence de chimiothérapie : la dose délivrée est de 50 Gy .
Une technique à 4 champs orthogonaux est préférable.

2) Surimpression : peut se faire après un repos de 2 à 6 semaines.

par radiothérapie externe par voie périnéale ou pelvienne,
par curiethérapie interstitielle par Ir 192 sous AG,
par radiochimiothérapie.
cette surimpression délivre entre 15 et 25 Gy.
Dans tous les cas la dose à la tumeur n'est pas inférieure à 60 Gy.

Chimiothérapie

Dans les cancers du canal anal localement avancés, le traitement de référence est représenté par la radio-chimiothérapie concomitante, associant 5 Fluoro-uracile en perfusion continue et Mitomycine C. Dans des études randomisées, ce traitement combiné permet un meilleur contrôle local en comparaison à la radiothérapie seule.

Références :
UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research.
Lancet 1996; 348 : 1049-54.

Bartelink H et al.
Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: Results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups.
J Clin Oncol 1997; 15: 2040-9.

L’association 5FU en perfusion continue et Cisplatine (en néoadjuvant puis
concomitant ) a été étudiée dans une étude contrôlée américaine. Ce schéma n'est pas supérieur au schéma 5FU/Mitomycine.
Référence : J.A. Ajani, K.A. Winter, L.L. Gunderson and al
J. Clin Oncol 2006 ; 24 (185,part1) : 4009

En attente des résultats de l'étude contrôlée de la FFCD :
PEIFFERT D. - Rationnel et déroulement de l'essai de phase III : Intensification thérapeutique des cancers épidermoïdes du canal anal localement évolués (FNCLCC/ACCORD 03, FFCD/9802, SFRO) (Rational and progress of the phase III trial: Intensification of the treatment of locally advanced squamous cell carcinoma of the anal canal)

Référence :
Peiffert D et al.
High-dose radiation therapy and neoadjuvant plus concomitant chemotherapy with 5-fluorouracil and cisplatin in patients with locally advanced squamous-cell anal canal cancer: final results of a phase II study.
Ann Oncol 2001; 12 : 397-404.

La chimiothérapie néoadjuvante étudiées dans l'essai américian (J.A. Ajani) n'apporte pas de bénéfice. Elle ne doit pas être utilisée. La chimiothérapie adjuvante (après radio + chimiothérapie) n'a pas été étudiée.

Essai EORTC 22011-40014.
Pour télécharger le fichier PDF de l'essai, cliquer ici.

Thésaurus de protocoles de chimiothérapie

Préambule : le thésaurus de chimiothérapie ci-dessous décrit les protocoles utilisés en situation adjuvante et, en cas de maladie métastatique ou de maladie localement avancée, est limité aux protocoles utilisés en première intention (première ligne).

1. Radiochimiothérapie exclusive par 5-FU et Mitomycine C

Chimiothérapie uniquement pendant la première phase
5 Fluorouracile 750 mg/m² /j en perfusion continue de 120h de J1 à J5
Mitomycine C 15 mg/m² à J2
5-FU continu 750 mg/m²/j en perfusion continue de 120h de J29 à J33 => Une seule dose de Mitomycine en tout

Chimiothérapie pendant la première phase et la deuxième phase => la dose de Mitomycine est limitée à 10 mg pour chacune des 2 phases.

Proposition d'adaptation à J29 selon l'hémogramme
Leucocytes entre 3 000 et 3 999/mm³ et/ou plaquettes entre 75 000 et 99 000/mm³ : réduire la dose de 5-FU de 33 %

Leucocytes entre 2 000 et 3 000/mm³ et/ou plaquettes entre 50 000 et 75 000/mm³ :
réduire la dose de 5-FU de 66%

Références :
Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bosset JF, Gonzalez DG, et al.
Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups.
J Clin Oncol 1997; 15: 2040-9.

2. Radiochimiothérapie exclusive par 5-FU et Cisplatine

5-Fluorouracile 800 mg/m² en perfusion continue de 96 h de J1 à J4
Cisplatine 80 mg/m² IV en une heure à J1 (avec hyperhydratation et antiémétiques)

Reprise à J29

Proposition d'adaptation à J29
En cas de neutropénie, thrombopénie, diarrhée, ou mucite, les doses de 5-FU sont ainsi réduites : 25% pour un grade 2, 50% pour un grade 3 et arrêter le 5-FU en cas de grade 4.

Le cisplatine n'est pas administré lorsque la créatinine est supérieure à 130 µmol/l, ou s'est élevée de plus de 50%, ou en cas de toxicité neurologique périphérique de grade 2 à 4.

Référence :
Peiffert D, Giovannini M, Ducreux M, Michel P, Francois E, Lemanski C, et al.
High-dose radiation therapy and neoadjuvant plus concomitant chemotherapy with 5-fluorouracil and cisplatin in patients with locally advanced squamous-cell anal canal cancer: final results of a phase II study.
Ann Oncol. 2001; 12: 397-404.

Chirurgie

Chirurgie de dérivation première dans les cancers fistulisés (exemple vagin), occlusifs, ou incontinence anale invalidente...
Chirurgie ganglionnaire : adénectomie avant ou après radiothérapie plus ou moins chimiothérapie (technique du ganglion sentinelle à évaluer).
Chirurgie de rattrapage de type amputation abdomino-périnéale (récidive confirmée par biopsie) doit être réalisée par une équipe entrainée.