Chirurgie

Ce référentiel a été élaboré en intégrant les recommandations produites par la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) et l'Association de Chirurgie Hépatobiliaire et de Transplantation Hépatique (ACHBT) intitulée "Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales". Elle a reçu le label INCa-HAS en février 2009. Le texte argumenté des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l'INCa ainsi qu'une version synthétique.

Type de chirurgie

Le type de résection chirurgicale varie en fonction du siège de la tumeur et dans certaines situations particulières.

Chirurgie possible sous cœlioscopie sauf si T4.

Référence
Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.
A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer.
N Engl J Med 2004; 350: 2050-9.

Selon la localisation de la tumeur

Droite

Hémicolectomie droite

Transverse

Hémicolectomie droite prolongée

Colectomie transverse

Colectomie splénique + transverse

Gauche

Colectomie splénique

Hémicolectomie gauche

Colectomie sigmoïdienne.

Mettre des clips si une radiothérapie complémentaire est à envisager.

Préciser sur la demande anapath s'il existe ou non des métastases (pour l'établissement du TNM).

Nombre minimum de ganglions à prélever : 12.

Référence
Le Voyer TE et al.
Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed : a secondary survey of intergroup trial INT-0089.
J Clin Oncol. 2003; 21 : 2912-9.

Indications particulières

Formes compliquées

Occlusion (évaluer la possibilité d'une prothèse colique)

Perforation : type et technique de chirurgie optionnels, fonction de la localisation, âge, état général (colectomie totale, chirurgie en plusieurs temps).

Métastases péritonéales isolées

Etablir le score de Sugarbaker en peropératoire

Discuter d'emblée en RCP de recours d'une CHIP différée après chimiothérapie.

Discuter d'une résection chirurgicale ± CHIP.

Métastases hépatiques

Chirurgie : seul traitement curatif, chirurgie itérative des récidives métastatiques

Facteurs de bon pronostic :
<4 métastases, diamètre <5 cm, absence de localisation extrahépatique, taux ACE <200 ng/mL, métastases métachrones (délai >2 ans), marge de sécurité >1cm, intervalle libre >12 mois, absence d'atteinte ganglionnaire intiale.

Possiblité de calculer le score du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) en prenant en compte les facteurs ci-dessus.

Référence
Tomlinson JS, Jarnagin WR, DeMatteo RP, Fong Y, et al.
Actual 10-year survival after resection of colorectal liver metastases defines cure.
J Clin Oncol. 2007; 25: 4575-80.

La TDM thoraco-abdomino-pelvienne est systématique ± complétée d'une IRM hépatique

Le morpho-TEP est systématiquement fait en association à une imagerie  conventionnelle, à la recherche d'une maladie extrahépatique (sensibilité et spécificité 83 % et 96 % pour PET/CT et  58 %, 87 % pour CT)

Discuter une imagerie cérébrale si métastase pulmonaire associée.

Références
Akiyoshi T et al.
Comparison of preoperative whole-body positron emission tomography with MDCT in patients with primary colorectal cancer.
Colorectal Dis. 2009 ; 11:464-9.

Rappeport ED et al.
Contrast-enhanced FDG-PET/CT vs. SPIO-enhanced MRI vs. FDG-PET vs. CT in patients with liver metastases from colorectal cancer: a prospective study with intraoperative confirmation.
Acta Radiol. 2007 ; 48:369-78.

Discuter en RCP et avec le patient une colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale.

Discuter hystérectomie et annexectomie bilatérale, en particulier après accomplissement du projet parental.

Réference
Institut National du Cancer
Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique. Syndrome HNPCC/ Lynch
www.e-cancer.fr. août 2009.

Polypose Adénomateuse Familiale

Proposer une intervention chirurgicale prophylactique colorectale le plus souvent vers l'âge de 20 ans ou avant 20 ans si le risque de dégénérescence apparaît élevé (nombre d'adénomes, degré de dysplasie, taille).

Le choix du type d'intervention repose sur la sévérité de l'atteinte colique et rectale, les possibilités de suivi, et après discussion avec le patient (notamment sur le risque d'infertilité en cas d'anastomose iléo-anale).

En 1^ère intention, colectomie totale avec anastomose iléo-anale chez tous les malades ayant une atteinte sévère (>1000 adénomes coliques ou >20 adénomes rectaux)

Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale chez les patients avec atteinte moins sévère (<1000 adénomes coliques et <5 adénomes rectaux)

Discussion en RCP pour les cas intermédiaires.

Références
Institut National du Cancer
Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique. Polypose adénomateuse familiale et polypose liée à MYH.
www.e-cancer.fr. août 2009.

Institut National du Cancer
Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique. Syndrome HNPCC/ Lynch
www.e-cancer.fr. août 2009.

Benamouzig R et al.
Les polyposes coliques. Attitudes pratiques.
Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 1035-9.

Jaeck D et al.
Progrès dans la chirurgie d'exérèse des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux.
Bull Acad. North Med. 2003; 187: 863-79.

Goéré D et al.
The differential response to chemotherapy of ovarian metastases from colorectal carcinoma.
Eur J Surg Oncol 2008; 34: 1335-9.