Cancer métastatique

A côté de la chirurgie, les possibilités de la chimiothérapie doivent être évaluées.

Après 75 ans, une évaluation gériatrique est recommandée.

Métastases métachrones

Référence
Nordlinger B et al.
Perioperative chemotherapy with FOLFOX 4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983) : a randomized controlled trial .
Lancet. 2008; 371: 1007-16.

Métastases synchrones

Options de chimiothérapie

Métastases opérables

FOLFOX 4 périopératoire. C'est-à-dire :

6 cycles de chimiothérapie préopératoire

puis réévaluation par la même méthode d'imagerie

puis chirurgie suivie de 6 cycles de chimiothérapie par FOLFOX 4.

Référence
Nordlinger B et al.
Perioperative chemotherapy with FOLFOX 4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983) : a randomized controlled trial.
Lancet 2008 ; 371 : 1007-16.

Métastases potentiellement résécables

FOLFOXIRI
FOLFIRI - cetuximab si Kras non muté
FOLFOX - cetuximab si Kras non muté
FOLFIRINOX
FOLFIRI - bevacizumab (arrêter le bevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)
FOLFOX - bevacizumab (arrêter le bevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)
Si contre-indication au 5-Fluorouracile : raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOX

Références
Falcone A et al.
Phase III trial of infusional fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic colorectal cancer = The Gruppo Oncologico Nord Ovest.
J Clin Oncol 2007; 25: 1670-6.

Hurwirtz H et al.
Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer.
N Engl J Med 2004; 350: 2335-42.

Masi G et al.
Treatment with 5-fluorouracil/folinic acid, oxaliplatin, and irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer.
Ann Surg Oncol 2006; 13: 58-65.

Ychou M et al.
Tritherapy with fluorouracil/leucovorin, irinotecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) : a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 2008; 62: 195-201.

Fuchs CS, Marshall J, Mitchell E, Wierzbicki R et al.
Randomized, controlled trial of irinotecan plus infusional, bolus, or oral fluoropyrimidines in first-line treatment of metastatic colorectal cancer: results from the BICC-C Study.
J Clin Oncol. 2007; 25: 4779-86.

Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A, Hartmann JT et al.
Fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer.
J Clin Oncol. 2009; 27: 663-71.

Van Cutsen E, Köhne CH, Hitre E, Zaluski J et al.
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer.
N Engl J Med. 2009; 360: 1408-17.

Situation palliative avec métastases inopérables ou plusieurs sites métastatiques

La présence d'une tumeur primitive asymptomatique n'influence pas la décision. Seules 7 % des tumeurs primitives laissées en place nécessitent une réintervention en cours d'évolution.

Référence
Kopetz S, Chang GJ, Overman MJ, Eng C et al.
Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy.
J Clin Oncol. 2009; 27: 3677-83.

1. Chimiothérapie de 1^ère ligne

Chez les patients souhaitant privilégier la qualité de vie et présentant des facteurs prédictifs de faible évolutivité (LDH et phosphatases alcalines normales, bon état général (OMS 0-1), un seul site métastatique, tumeur non symptomatique), une stratégie progressive avec utilisation d'une monothérapie en 1^ère ligne peut être considérée.

Il est nécessaire de rechercher au préalable une mutation KRAS sur la tumeur primitive (voir Formulaire de demande de recherche de mutations KRAS).

Peuvent être utilisés :

FOLFIRI ± bevacizumab

FOLFIRI ± cetuximab si Kras non muté

LV5FU2 ± bevacizumab

XELODA ± bevacizumab

FOLFOX ± bevacizumab

XELOX ± bevacizumab

FOLFOX ± cetuximab si Kras non muté

FOLFOXIRI.

Si contre-indication au 5-Fluorouracile

IRINOX

TOMUDEX

Irinotécan monothérapie

TOMOX

TOMIRI.

Références
Koopman M et al.
Sequential versus combination chemotherapy with capecitabine, irinotecan, and oxaliplatine in advanced colorectal cancer (CAIRO) : a phase III randomised controlled trial.
Lancet 2007; 370: 135-42.

Seymour MT et al.
Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) : a randomised controlled trial.
Lancet 2007; 370: 143-52.

Bouché O et al.
Randomised strategical trial of chemotherapy in metastatic colorectal cancer (FFCD 2000-05) : preliminary results.
J. Clin. Oncol. 2007; 25(185): 4069 A.

Hochster HS et al.
Safety and efficacy of oxaliplatin and fluoropyrimidine regimens with or without bevacizumab as first-line treatment of metastatic colorectal cancer : results of the TREE study.
J Clin Oncol 2008; 26: 3523-29.

2. Réévaluation après 2 à 3 mois de chimiothérapie

Standard : réévaluation toujours par la même méthode d'imagerie (habituellement scanner). Le TEP-scan ne peut être utilisé comme seule méthode d'imagerie (risque de faux négatifs sous chimiothérapie).

Option : dosage de l'ACE (toujours par le même laboratoire) surtout si maladie non mesurable.

En cas de réponse : discussion de la résécabilité en RCP notamment si un seul organe envahi (poumon, foie, péritoine).

discussion de la poursuite de la chimiothérapie (même protocole jusqu'à progression ou toxicité)

ou traitement d'entretien en cas de bichimiothérapie (OPTIMOX)

ou pause thérapeutique (notamment si les marqueurs se sont normalisés ou si un seul site métastatique) avec surveillance régulière tous les 2 mois et reprise de la chimiothérapie dès progression -> à discuter avec le patient.

En cas de progression : chimiothérapie de 2ème ligne.

Références
Maughan TS et al.
Comparison of intermittent and continuous palliative chemotherapy for advanced colorectal cancer : a multicentre randomised trial
Lancet 2003; 361: 457-64

Labianca R et al.
Intermittent versus continuous chemotherapy in advanced colorectal cancer : a randomised "GISACD" trial.
Ann Oncol. 2010 Nov 15

Locker GY et al.
ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer.
J. Clin Oncology 2006; 24: 5313-27

Chibaudel B, Maindrault-Goebel F, Lledo G, Mineur L et al.
Can chemotherapy be discontinued in unresectable metastatic colorectal cancer? The GERCOR OPTIMOX2 Study.
J Clin Oncol. 2009; 27: 5727-33.

3. Chimiothérapie de 2^ème ligne

A discuter en fonction de l'état général.

Peuvent être utilisés

FOLFIRI-bevacizumab

FOLFOX-bevacizumab

XELOX-bevacizumab

FOLFIRI-cetuximab (si Kras non muté)

FOLFOX-cetuximab (si Kras non muté)

FOLFIRI 3

FOLFIRI

FOLFOX

IRINOX

XELOX

XELIRI

Panitumumab

Si contre-indication au 5-Fluorouracile :

TOMOX

Irinotécan

TOMIRI

Référence
Bidard FC, Tournigand C, André T, Mabro M et al.
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1,D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study.
Ann Oncol. 2009; 20: 1042-7.

4. Chimiothérapie de 3^ème ligne

A discuter si progression en 1^ère et 2^ème ligne en fonction de l'état général du patient.

Peuvent être utilisés :

Irinotécan-cetuximab (si Kras non muté)

FOLFIRI

FOLFOX

FOLFIRI 3

XELOX

Cetuximab monothérapie (si Kras non muté)

TOMOX

TOMIRI

Irinotécan

Panitumumab

XELIRI

Référence
Van Cutsem E et al.
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refactory metastatic colorectal cancer.
J. Clin Oncology 2007; 25: 1658-64.

5. Si progression sous 5-Fluorouracile, irinotécan, oxaliplatine, cetuximab ou panitumumab

Soins palliatifs
Si bon état général et demande du patient, discuter mitomycine C.