|
|
 |
Référence
Adapter en fonction de la clairance de la créatinine en cas d'insuffisance rénale. Référence
Référence
2 - Protocoles utilisés exclusivement en maladie métastatique
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Raltitrexed 3 mg/m² en 15 min dans 250 mL de G5 % (voie périphérique et administration à domicile possible) à J1 Reprise du cycle à J22 |
Adapter les doses en fonction de la clairance de la créatinine (une dose de 50 % toutes les 4 semaines si clairance de la créatinine <50 mL/min).
Antidote (toxicité hématologique ou diarrhée) : acide folinique.
Référence 
Maughan
TS et al.
Comparison of survival, palliation, and quality of life with
three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer :
a multicentre randomised trial.
Lancet
2002; 359 : 1537-8.
Irinotécan
monothérapie
Irinotécan 350 mg/m² en 90 min dans 500 mL de G5 % tous les 21 jours Reprise à J22 Irinotécan 180 à 200 mg/m² tous les 14 jours Reprise à J15 |
Référence Rougier
P et al.
Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous
infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic
colorectal cancer.
Lancet
1998; 352: 1407-12.
FOLFIRI
Irinotécan 180 mg/m² à J1 en 90 min, Reprise à J15 |
Référence Ducreux M, Gil-Delgado M, André T et al.
Irinotecan in combination for colon cancer.
Bull Cancer 1998;Spec No:43-6.
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et l'irinotécan
RETARD DE CYCLE |
RÉDUCTION DE DOSE |
||
Irinotécan |
LV5FU |
||
PNN
≥1.5x109/L |
Pas de retard de cycle |
Pas de réduction de dose |
|
PNN <1.5x109/L |
Retarder le traitement jusqu'à PNN ≥ 1500 | 1er épisode : réduction de la dose à 150 mg/m² 3ème épisode : |
1er épisode : supprimer le bolus de J1 |
| Plaq <100x109/L | Retarder le traitement jusqu'à récupération |
1er épisode : 2ème épisode : diminuer la dose à 150 mg/m² 3ème épisode : |
1er épisode : diminuer la dose du bolus et de la perfusion continue de 25 % |
Diarrhée : ne pas oublier la gestion spécifique de la diarrhée tardive après Irinotécan.
Événements |
Réduction de dose |
| - Diarrhée grade 3-4 isolée ou - Diarrhée + fièvre et/ou neutropénie grade 3-4 |
1er épisode : réduire la dose d'irinotécan à 150 mg/m² et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile à J1 2ème épisode : malgré la diminution de dose d'irinotécan à 150 mg/m² réduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 % 3ème épisode : arrêt de l'irinotécan |
| Diarrhée résistante (>48 h) en dépit de hautes doses de lopéramide |
Pas de réduction de dose d'irinotécan ni de 5-Fluorouracile après récupération sauf si diarrhée grade 3-4, ou diarrhée + fièvre et/ou neutropénie grade 3-4 |
Syndrome
« main-pied »
En cas de toxicité grade 3-4, réduire
la posologie de 25 % du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantes.
Prescrire BECILAN® 1 cp/jour.
Elévation de la bilirubine
En cas d'élévation de la bilirubine,
adapter la dose de l'Irinotécan.
Événements |
Réduction de dose au cycle
suivant |
35 µmol/L < bilirubine ≤ 50 µmol/L ou 21 mg/L < bilirubine ≤ 30 mg/L |
réduire la dose d'irinotécan à 50 % |
bilirubine >50 µmol/L |
arrêt irinotécan |
Toxicité
cardiaque sévère :
En cas d'angine de
poitrine ou d'infarctus du myocarde, le traitement sera
arrêté.
Autres toxicités :
Toute autre toxicité ≥ grade 2, exceptées l'anémie
et l'alopécie, pourra justifier une réduction
de dose de chacun des médicaments si indiqué
médicalement : réduction de l'irinotécan à
150 mg/m² et/ou le 5-Fluorouracile de 25 % en fonction du type
de toxicité.
Référence Tournigand
C et al.
Folfiri followed by Folfox 6
or the reverse sequence in advanced colorectal cancer :
a randomized GERCOR study
J
Clin Oncol 2004; 22: 229-37.
Irinotécan 100 mg/m² à J1 et à J3 en 90 min (à J3 sur les 90 dernières minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile) Acide folinique 400 mg/m², à J1 en en 2 h (pendant la perfusion d'irinotécan de J1)
|
Référence Bidard FC, Tournigand C, André T, Mabro M et al.
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1,D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study.
Ann Oncol. 2009; 20: 1042-7.
Oxaliplatine 100 mg/m² en 2 h dans 250 mL de G5 % à J1 en Y d'acide folinique 400 mg/m² (ou acide L-folinique 200 mg/m²) en 2 h Reprise à J15 |
Référence Tournigand
C et al.
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced
colorectal cancer : a randomized GERCOR study.
J
Clin Oncol 2004; 22: 229-37.
Raltitrexed 3 mg/m² 15 min dans 250 mL de G5 % Reprise à J22 |
Référence Seitz
JF et al.
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX)
and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer
patients.
Ann
Oncol 2002; 13 : 1072-9.
Irinotécan 180 mg/m² à J1 en 90 min Bevacizumab 5 mg/kg, administré en 90 min avant ou après la chimiothérapie pour le cycle 1 puis, si la tolérance est bonne, en 60 min pour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants. Reprise à J15 |
Avec atropine 0,25 mg SC à J1 (sauf si contre-indication) si symptômes cholinergiques pendant l'irinotécan.
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure.
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB Hypertension artérielle : Un suivi fréquent est recommandé. La pression artérielle devra être mesurée après un repos d'au moins 5 minutes. Une seconde mesure devra être effectuée si la valeur initiale est ≥ 140 mm Hg pour la pression systolique et/ou ≥ à 90 mm Hg pour la diastolique.
Hypertension de grade 1 : patient asymptomatique, augmentation transitoire (<24h) de >20 mm Hg (diastolique) ou à >150/100 mm Hg si la pression artérielle était précédemment dans les limites de la normale. Intervention non indiquée.
Hypertension de grade 2 : augmentation récidivante, persistante (>24h) ou symptomatique de >20 mm Hg (diastolique) ou à >150/100 mm Hg si la pression artérielle était précédemment dans les limites de la normale. Un antihypertenseur en monothérapie pourra être indiqué. Après obtention du contrôle tensionnel à <150/100 mm Hg, le patient pourra poursuivre le traitement par bevacizumab.
Hypertension de grade 3 : nécessité d'au moins deux antihypertenseurs ou d'une intensification du traitement en cours. Le traitement par bevacizumab devra être suspendu en cas d'hypertension persistante ou symptomatique, et définitivement arrêté si la tension n'est pas contrôlée.
Hypertension de grade 4 : conséquences potentiellement fatales, par exemple crise hypertensive. La survenue d'une hypertension de grade 4 nécessitera l'arrêt définitif du bevacizumab.
Protéinurie
Première survenue d'une protéinurie
Protéinurie <2+ (bandelette) : administrer le bevacizumab comme prévu.
Protéinurie 2 ou 3 + (bandelette) : administrer le bevacizumab comme prévu et recueillir les urines de 24h pour détermination des protéines totales dans les 3 jours précédant l'administration suivante prévue du bevacizumab.
- Protéinurie sur 24h ≤ 2g : administrer la dose suivante de bevacizumab de la façon prévue.
- Protéinurie sur 24h >2g : ne pas administrer la dose suivante de bevacizumab et recueillir les urines de 24h pour détermination des protéines totales dans les 3 jours précédant l'administration suivante prévue du bevacizumab. Différer l'administration du bevacizumab tant que la protéinurie n'a pas diminué à ≤ 2 g. Recueillir les urines de 24h avant chaque perfusion prévue tant que la protéinurie n'a pas diminué à ≤ 1g/24h ; ne pas administrer le bevacizumab si elle est >2g de protéines/24 heures.
Syndrome néphrotique (grade 4) : arrêt définitif du traitement par bevacizumab.
Seconde survenue d'une protéinurie et épisodes ultérieurs
Protéinurie <3+ (bandelette) : administrer le bevacizumab de la façon prévue.
Protéinurie 3 + (bandelette) : administrer le bevacizumab de la façon prévue et recueillir les urines de 24h pour détermination des protéines totales dans les 3 jours qui précédent l'administration suivante prévue du bevacizumab.
- Protéinurie sur
24h ≤ 2g : administrer la dose suivante de bevacizumab de la
façon prévue.
- Protéinurie sur 24h >2g : ne pas administrer la dose suivante de bevacizumab
et recueillir les urines de 24h pour détermination
des protéines totales dans les 3 jours précédant
l'administration suivante prévue du bevacizumab.
Différer l'administration du bevacizumab tant que
la protéinurie n'a pas diminuéà ≤ 2 g. Recueillir les urines de 24h avant chaque perfusion
prévue tant que la protéinurie n'a pas diminué
à ≤ 1g/24h ; ne pas administrer le bevacizumab si elle
est >2g de protéines/24 heures.
Syndrome néphrotique (grade 4) : arrêt définitif du traitement par bevacizumab.
Thrombose/embolie
Arrêt définitif du bevacizumab en cas d'accident thromboembolique artériel.
Thrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 : suspendre le bevacizumab. Suspendre l'administration du bevacizumab jusqu'à la fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour < à 2 semaines. Si cette durée est ≥ 2 semaines, suspendre l'administration du bevacizumab pendant 2 semaines puis la reprendre pendant la période de traitement anticoagulant à dose thérapeutique dès que les critères suivants seront satisfaits :
La dose d'anticoagulant devra être stable et, s'il s'agit de la warfarine, l'INR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3) avant la réinstauration du bevacizumab.
Le patient ne devra pas avoir présenté un événement hémorragique de grade 3 ou 4 depuis le début du protocole.
Le patient ne devra présenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur à l'un des scanners précédents.
Thrombose symptomatique de grade 4 : arrêt définitif du bevacizumab.
Hémorragie
Chez les patients présentant
une hémorragie de grade 3 ou 4, le traitement par bevacizumab
sera arrêté définitivement.
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et l'irinotécan : voir FOLFIRI
Référence
Hurwitz
H et al.
Bevacizumab plus Irinotecan, fluorouracil, and leucovorin
for metastatic colorectal cancer.
N
Engl J Med. 2004; 350: 2335-42.
|
Irinotécan 165 mg/m² à J1 en une heure Reprise à J15 |
Références Falcone A et al.
Phase III trial of infusional fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil, leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic colorectal
cancer : the Gruppo Oncologico Nord Ovest.
J Clin Oncol 2007; 25(13) : 1670-6.
Masi G, Cupini S, Marcucci L et al.
Treatment with 5-Fluorouracil/folinic acid, oxaliplatin, and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006; 13: 58-65.
|
Oxaliplatine 85 mg/m² à J1 en 2 heures Reprise à J15 |
ADAPTATION DE DOSES
En cas de nécessité de réduction de doses, les posologies réduites seront maintenues ultérieurement.
A. Toxicité hématologique
1. Selon le bilan biologique à J15
NFS à J15 |
RETARD DE CYCLE |
RÉDUCTION DE DOSE |
||
|
|
Irinotecan |
Oxaliplatine |
LV5FU |
PNN ³ 1.5x109/L |
Pas de retard de cycle |
Pas de réduction de dose |
||
PNN <1.5x109/L |
Retarder le traitement jusqu'à PNN ³ 1500 (jusqu'à J22 ou J29 si nécessaire). En cas de non récupération à J29, arrêt du traitement |
1er épisode : réduction de dose à 150 mg/m² 2ème épisode : maintien de la dose à 150 mg/m² 3ème épisode : arrêt du traitement |
1er épisode : 2ème épisode : réduire la dose à 60 mg/m² 3ème épisode : arrêt du traitement |
1er épisode : supprimer le bolus de J1 |
Plaq <75x109/L |
Retarder le traitement jusqu'à récupération (plaq ³ 75x109/L). En cas de non récupération à J29, arrêt du traitement |
1er épisode : 2ème épisode : diminuer la dose à 150 mg/m² 3ème épisode : arrêt du traitement |
1er épisode : diminuer la dose à 60 mg/m² 2ème épisode : maintien de la dose réduite 3ème épisode : arrêt du traitement |
1er épisode : diminuer la dose du bolus et de la perfusion continue de 25 % |
2. Selon la toxicité hématologique pendant l'intercure (nadir)
Événements |
réduction de dose au cycle suivant |
- Neutropénie fébrile isolée |
1er épisode : réduire la dose d'irinotecan à 150 mg/m² et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile à J1 |
Thrombopénie grade 3-4 |
1er épisode : réduire la dose d'oxaliplatine à 60 mg/m² et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 % |
B. Toxicités digestives
Événements |
réduction de dose au cycle suivant |
- Diarrhée grade 3-4 isolée ou - Diarrhée + fièvre et/ou neutropénie de grade 3-4
|
1er épisode : réduire la dose d'irinotecan à 150 mg/m² et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile à J1 |
Diarrhée résistante (>48 h) en dépit des hautes doses de lopéramide |
Pas de réduction de dose d'irinotecan ni d'oxaliplatine ni de 5-Fluorouracile après récupération sauf si diarrhée grade 3-4, ou diarrhée + fièvre et/ou neutropénie grade 3-4 |
C. Mucites ou syndrome « main-pied »
En cas de toxicité grade 3-4, une réduction de posologie de 25 % à la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera réalisée pour les cures suivantes.
D. Toxicité cardiaque
En cas d'angine de poitrine ou d'infarctus du myocarde, le traitement par 5-Fluorouracile sera arrêté.
La dose d'oxaliplatine peut être adaptée selon le tableau ci-dessous :
|
Durée de la toxicité |
||
Toxicité |
≤ 7 jours |
>7 jours et |
Persistant entre les cycles |
Paresthésies/dysesthésies sans altération fonctionnelle (grade 1 NCI) |
Aucune modification |
Aucune modification |
Aucune modification |
Paresthésies/dysesthésies avec altération fonctionnelle mais ne gênant pas les activités de la vie quotidienne (grade 2 NCI) |
Aucune modification |
Aucune modification |
65 mg/m² |
Paresthésies/dysesthésies avec douleurs ou altération fonctionnelle gênant les activités de la vie quotidienne (grade 3 NCI) |
65 mg/m² |
65 mg/m² |
Arrêt |
Paresthésies/dysesthésies persistantes, invalidantes |
/ |
/ |
Arrêt |
AIGUE : dysesthésies laryngopharyngées |
Allonger la durée de la perfusion suivante à 6 heures. Ajouter 1 g de gluconate de calcium et 1 g de sulfate de magnésium 15 min avant la perfusion d'oxaliplatine et à la fin de la perfusion d'oxaliplatine si ce n'était pas déjà fait. |
||
Si l'oxaliplatine est arrêté pour neurotoxicité, l'irinotécan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis.
Au diagnostic, une élévation de la bilirubine incite à une extrême prudence sur les doses d'irinotécan. La présence d'une maladie de Gilbert (génotype UGT1A1 28/28) doit faire réduire les doses d'irinotécan (au plus 150 mg/m²).
En cours de traitement, une élévation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale. Il est prudent de surseoir à la chimiothérapie et en particulier ne pas administrer d'irinotécan, éliminé par voie biliaire.
Toute autre toxicité ³ grade 2, exceptées l'anémie et l'alopécie, pourra justifier une réduction de dose si indiquée médicalement, par exemple réduction du irinotécan à 150 mg/m² et/ou d'oxaliplatine à 60 mg/m² et/ou le 5-Fluorouracile de 25 % en fonction du type de toxicité.
Références
Ychou M et al.
Tritherapy with fluorouracil/leucovorin, Irinotécan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) : a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases.
Cancer Chemother Pharmacol 2008;62:195-201.
Conroy T, Paillot B, Francois E et al.
Irinotécan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer study.
J Clin Oncol 2005; 23: 1228-36005.
| Oxaliplatine 130 mg/m² en 2 h dans 250 mL de G 5% puis capécitabine (XELODA®) 2000 mg/m²/jour (1000 mg/m² matin et soir), 2 semaines sur 3 (J2 à J15). Toutes les 3 semaines |
Références
Diaz-Rubio E, Tabernero J, Gomez-Espana A et al.
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer : Final Report of the Spanish Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial.
J Clin Oncol. 2007; 25: 4224-30.
Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, Nowacki MP et al.
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer : a planned safety analysis in 1,864 patients.
J Clin Oncol. 2007; 25: 102-9.
Haller DG, Cassidy J, Tabernero J, Maroun JA et al.
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-Fluorouracil/LV for stage III colon cancer (NO16968) : No impact of age on disease-free survival (DFS).
Meeting: 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract No: 284.
Cetuximab (ERBITUX®) + irinotécan
| Cetuximab 400 mg/m² en 2h IV à cure 1 puis dose d'entretien hebdomadaire 250 mg/m² en 1h IV associé tous les 14 jours après 1 heure de repos à Irinotécan 180 mg/m² en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5 % |
Prémédication par anti-H1 et surveillance car risque d'allergie.
Cetuximab toutes les semaines à 250 mg/m², irinotécan tous les 14 jours.
Réévaluation à 2 à 3 mois.
Référence
Cunningham D, Humblet Y, Siena S et al.
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer.
N Engl J Med. 2004; 351: 337-45.
Alternative
| Cetuximab tous les 14 jours à la dose de 500 mg/m² en 2h IV (3h IV à cure 1) associé après 1 heure de repos à Irinotécan 180 mg/m² en perfusion de 90 min Réévaluation après 2 à 3 mois |
Référence
Tabernero J, Cervantes A, Martinelli E et al.
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) : A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC).
J Clin Oncol, 2006; 24(18S) : 3085.
Cetuximab 400 mg/m² en 2h IV à cure 1 puis dose d'entretien hebdomadaire 250 mg/m² en 1 h IV associé tous les 14 jours après 1 heure de repos à |
Prémédication par anti-H1 et surveillance car risque d'allergie.
Adaptation des doses pour l’irinotécan et le 5-Fluorouracile (cf FOLFIRI)
Cetuximab toutes les semaines à 250 mg/m²,
Folfiri tous les 14 jours.
Réévaluation à 2 à 3 mois.
Référence
Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E, et al.
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer.
N Engl J Med. 2009 ; 360:1408-17.
Oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h à J1, Bevacizumab 5 mg/kg administré en 90 min avant ou après la chimiothérapie pour le cycle 1 puis si la tolérance est bonne, en 60 min pour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants. Reprise à J15 |
Adaptation des doses pour FOLFOX et bevacizumab (cf. protocole correspondant)
Références Giantonio BJ et al.
Bevacizumab in combination with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer: results from the Eastern Cooperative Oncology Group Study E3200.
J Clin Oncol 2007; 25: 1539-44.
Giantonio BJ et al.
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Group's study E3200.
J Clin Oncol 2006; 24(18S): 3538.
Fluorouracile continu + mitomycine C
| Mitomycine C 7 mg/m² en 15 minutes à J1 toutes les 6 semaines 5-Fluorouracile 250 mg/m²/j en IV continu dans infuseur, pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusqu’à toxicité ou progression. |
Référence
Chester JD, Dent JT, Wilson G et al.
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer.
Ann Oncol 2000;11:235-7.
| Mitomycine C 7 mg/m² en 15 minutes à J1 toutes les 4 semaines LV5FU2 simplifié tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec évaluation après 2 mois |
Référence
Seitz JF, Perrier H, Giovannini MJ et al.
5-Fluorouracil, high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma.
J Chemother. 1998;10:258-65.
Acide folinique 200 mg/m² (ou L-folinique 100 mg/m²) en 2 h dans 250 mL G5 %, à J1 et J2, Bevacizumab 5 mg/kg administré en 90 min avant ou après la chimiothérapie pour le cycle 1 puis si la tolérance est bonne, en 60 min pour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants. Reprise à J15 |
Adaptation des doses pour LV5FU2 et bevacizumab (Cf. protocole correspondant)
| Irinotécan 240 mg/m² en 90 min dans 250 mL de G5 % puis Capécitabine 2000 mg/m²/jour (1000 mg/m² matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 à J15) Toutes les 3 semaines |
Référence
Koopman M et al.
Sequential versus combination chemotherapy with capecitabine, Irinotecan, oxaliplatin in advanced colorectal cancer (CAIRO) : a phase III randomised controlled trial.
Lancet 2007 ; 370 : 135-42
Panitumumab 6 mg/kg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 0,9 %. |
La concentration finale ne doit pas dépasser 10 mg/mL.
Référence Van Cutsem E, Peeters M, Siena S, Humblet Y et al.
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer.
J Clin Oncol. 2007; 25: 1658-64.
