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Référence :
Adapter en fonction de la clairance de la créatinine en cas d'insuffisance rénale. Référence :
Référence : 2 - Protocoles utilisés exclusivement en maladie métastatique
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Tégafur 300 mg/m2 en 3 prises p.o (de 3 à 6 gél/j en fonction de la surface corporelle), associé à 90mg/j d'acide folinique, en 3 prises p.o.
De J1 à J28 |
Raltitrexed
(Tomudex®)
Raltitrexed 3 mg/m2 de en 15 min dans 250 ml de G 5 % (voie périphérique et administration à domicile possible) à J1 Reprise du cycle à J22 |
Adapter les doses en fonction de la clairance de la créatinine (une dose de 50 % toutes les 4 semaines si clairance de la créatinine < 50 ml/mn).
Antidote (toxicité hématologique ou diarrhée) : acide folinique.
Référence : 
Maughan
TS et al.
Comparison of survival, palliation, and quality of life with
three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer:
a multicentre randomised trial.
Lancet
2002; 359 : 1537-8.
Irinotécan
monothérapie
Irinotécan 350 mg/m2 en 90 min dans 500 ml de G5% tous les 21 jours Reprise à J22 Irinotécan 180 à 200 mg/m2 tous les 14 jours Reprise à J15 |
Référence : Rougier
P et al.
Randomised trial of Irinotécan versus fluorouracil by continuous
infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic
colorectal cancer.
Lancet
1998; 352: 1407-12.
FOLFIRI
Irinotécan 180 mg/m2 à J1 en 90 min, Reprise à J15 |
Référence : |
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile ET L'Irinotécan
RETARD DE CYCLE |
RÉDUCTION DE DOSE |
||
Irinotécan |
LV5FU |
||
PNN
≥1.5x109/l |
Pas de retard de cycle |
Pas de réduction de dose |
|
PNN <1.5x109/l |
Retarder le traitement jusqu'à PNN ≥ 1500 | 1er épisode : réduction de la dose à 150 mg/m² 3ème épisode : |
1er épisode : supprimer le bolus de J1 |
| Plaq < 100x109/l | Retarder le traitement jusqu'à récupération |
1er épisode : 2ème épisode : diminuer 3ème épisode : |
1er épisode : diminuer la dose du bolus et de la perfusion continue de 25% |
Diarrhée : ne pas oublier la gestion spécifique
de la diarrhée tardive après Irinotécan.
Événements |
Réduction de dose |
| - Diarrhée grade 3-4 isolée ou - Diarrhée + fièvre et/ou neutropénie grade 3-4 |
1er épisode : réduire la dose d' Irinotécan à 150 mg/m2 et supprimer le bolus de 5FU à J1 2ème épisode : malgré la diminution de dose d' Irinotécan à 150 mg/m² réduire la dose de 5FU continu de 25 % 3ème épisode : arrêt de l'Irinotécan |
| Diarrhée résistante (> 48 h) en dépit des hautes doses de lopéramide |
Pas de réduction de dose d'Irinotécan ni de 5-Fluorouracile après récupération sauf si diarrhée grade 3-4, ou diarrhée + fièvre et/ou neutropénie grade 3-4 |
Syndrome
« main-pied » :
En cas de toxicité grade 3-4, réduire
la posologie de 25 % du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantes.
Prescrire Becilan 1cp/j.
Elévation de la bilirubine :
En cas d'élévation de la bilirubine,
adapter la dose de l' Irinotécan.
Événements |
Réduction de dose au cycle suivant |
35 µmol/l < Bilirubine ≤ 5 0 µmol/l ou 21mg/l < Bilirubine ≤ 30 mg/l |
réduire la dose d' Irinotécan à 50% |
Bilirubine > 50 µmol/l |
arrêt Irinotécan |
En cas d'angine de poitrine ou d'infarctus du myocarde, le traitement sera arrêté.
Toute autre toxicité ≥ grade 2, exceptées l'anémie et l'alopécie, pourra justifier une réduction de dose de chacun des médicaments si indiqué médicalement : réduction de l'Irinotécan à 150 mg/m² et/ou le 5-Fluorouracile de 25 % en fonction du type de toxicité.
Référence : Tournigand
C et al.
Folfiri followed by Folfox 6
or the reverse sequence in advanced colorectal cancer :
a randomized GERCOR study
J
Clin Oncol 2004; 22: 229-37.
Oxaliplatine 100 mg/m2 en 2 h dans 250 ml de G 5% à J1 en Y d'acide folinique 400 mg/m² (ou acide L-folinique 200 mg/m2) en 2 h Reprise à J15 |
Référence : Tournigand
C et al.
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced
colorectal cancer : a randomized GERCOR study.
J
Clin Oncol 2004; 22: 229-37.
Raltitrexed 3 mg/m2 en 15 min dans 250 ml de G 5% Reprise à J22 |
Référence : Seitz
JF et al.
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX)
and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer
patients.
Ann
Oncol 2002; 13 : 1072-9.
Irinotécan 180 mg/m² à J1 en 90 mn Bevacizumab 5 mg/kg, administré en 90mn avant ou après la chimiothérapie pour le cycle 1 puis, si la tolérance est bonne, en 60mn pour le cycle 2 et en 30mn pour le cycle 3 et les suivants. Reprise à J15 |
Avec atropine 0,25 mg SC à J1 (sauf si contre-indication) si symptômes cholinergiques pendant l'Irinotécan.
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure.
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension artérielle :
Un suivi fréquent est recommandé. La pression artérielle devra être mesurée après un repos d'au moins 5 minutes. Une seconde mesure devra être effectuée si la valeur initiale est ≥ 140 mm Hg pour la pression systolique et/ou > ou égale à 90 mm Hg pour la diastolique.
• Hypertension de grade 1 : patient asymptomatique, augmentation transitoire (< 24h) de > 20 mm Hg (diastolique) ou à > 150/100 mm Hg si la pression artérielle était précédemment dans les limites de la normale. Intervention non indiquée.
• Hypertension de grade 2 : augmentation récidivante, persistante (> 24h) ou symptomatique de > 20 mm Hg (diastolique) ou à > 150/100 mm Hg si la pression artérielle était précédemment dans les limites de la normale. Un antihypertenseur en monothérapie pourra être indiqué. Après obtention du contrôle tensionnel à < 150/100 mm Hg, le patient pourra poursuivre le traitement par bevacizumab.
• Hypertension de grade 3 : nécessité d'au moins deux antihypertenseurs ou d'une intensification du traitement en cours. Le traitement par bevacizumab devra être suspendu en cas d'hypertension persistante ou symptomatique, et définitivement arrêté si la tension n'est pas contrôlée
• Hypertension de grade 4 : conséquences potentiellement fatales, par exemple crise hypertensive. La survenue d'une hypertension de grade 4 nécessitera l'arrêt définitif du bevacizumab.
Protéinurie :
- Première survenue
d'une protéinurie
Protéinurie < 2+
(bandelette) : administrer le bevacizumab comme prévu. Protéinurie 2 ou 3 + (bandelette) : administrer
le bevacizumab comme prévu et recueillir les urines
de 24h pour détermination des protéines totales
dans les 3 jours précédant l'administration
suivante prévue du bevacizumab.
- -----Protéinurie sur 24h 2g : administrer la dose suivante de bevacizumab de la façon prévue.
- -----Protéinurie sur 24h > 2g : ne pas administrer la dose suivante de bevacizumab et recueillir les urines de 24h pour détermination des protéines totales dans les 3 jours précédant l'administration suivante prévue du bevacizumab. Différer l'administration du bevacizumab tant que la protéinurie n'a pas diminué à ≤ 2 g. Recueillir les urines de 24h avant chaque perfusion prévue tant que la protéinurie n'a pas diminué à ≤ 1g/24h ; ne pas administrer le bevacizumab si elle est > 2g de protéines/24 heures.
Syndrome
néphrotique (grade 4) : arrêt définitif
du traitement par bevacizumab.
- Seconde survenue d'une protéinurie
et épisodes ultérieurs Protéinurie
< 3+ (bandelette) : administrer le bevacizumab de
la façon prévue. Protéinurie
3 + (bandelette) : administrer le bevacizumab de la
façon prévue et recueillir les urines de 24h
pour détermination des protéines totales dans
les 3 jours précédant l'administration suivante
prévue du bevacizumab.
- Protéinurie sur 24h ≤ 2g : administrer la dose suivante de bevacizumab de la façon prévue.
- Protéinurie sur 24h > 2g : ne pas administrer la dose suivante de bevacizumab et recueillir les urines de 24h pour détermination des protéines totales dans les 3 jours précédant l'administration suivante prévue du bevacizumab. Différer l'administration du bevacizumab tant que la protéinurie n'a pas diminuéà ≤ 2 g. Recueillir les urines de 24h avant chaque perfusion prévue tant que la protéinurie n'a pas diminué à ≤ 1g/24h ; ne pas administrer le bevacizumab si elle est > 2g de protéines/24 heures. Syndrome
néphrotique (grade 4) : arrêt définitif
du traitement par bevacizumab.
Thrombose/embolie :
• Arrêt définitif du bevacizumab en cas d'accident thromboembolique artériel.
• Thrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 : suspendre le bevacizumab. Suspendre l'administration du bevacizumab jusqu'à la fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour < ou égal à 2 semaines. Si cette durée est ≥ 2 semaines, suspendre l'administration du bevacizumab pendant 2 semaines puis la reprendre pendant la période de traitement anticoagulant à dose thérapeutique dès que les critères suivants seront satisfaits :
o La dose d'anticoagulant devra être stable et, s'il s'agit de la warfarine, l'INR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3) avant la réinstauration du bevacizumab.
o Le patient ne devra pas avoir présenté un événement hémorragique de grade 3 ou 4 depuis le début du protocole.
• Le patient ne devra présenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur à l'un quelconque des scanners précédents.
Thrombose symptomatique de grade 4 : arrêt définitif du bevacizumab.
Hémorragie :
Chez les patients présentant
une hémorragie de grade 3 ou 4, le traitement par bevacizumab
sera arrêté définitivement.
ADAPTATION
DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile ET L'Irinotécan : voir FOLFIRI
Référence :
Hurwitz
H, et al .
Bevacizumab plus Irinotécan, fluorouracil, and leucovorin
for metastatic colorectal cancer. N
Engl J Med. 2004; 350: 2335-42.
|
Irinotécan 165 mg/m2 à J1 en une heure Reprise à J15 |
Références : Falcone A, et al.
Phase III trial of infusional fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and Irinotécan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil, leucovorin and Irinotécan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic colorectal
cancer : the Gruppo Oncologico Nord Ovest.
J Clin Oncol 2007; 25(13) : 1670-6.
Masi G, Cupini S, Marcucci L et al.
Treatment with 5-Fluorouracil/folinic acid, oxaliplatin, and Irinotécan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006; 13: 58-65.
|
Oxaliplatine 85 mg/m2 à J1 en 2 heures Reprise à J15 |
Références : Ychou M, Conroy T, Seitz JF et al.
An open phase I study assessing the feasibility of the triple combination: oxaliplatin plus Irinotécan plus leucovorin/ 5-fluorouracil every 2 weeks in patients with advanced solid tumors.
Ann Oncol 2003; 14: 481-9003.
Ychou M et al.
Tritherapy with fluorouracil/leucovorin, Irinotécan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) : a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases.
Cancer Chemother Pharmacol 2008;62:195-201.
Conroy T, Paillot B, Francois E et al.
Irinotécan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer study.
J Clin Oncol 2005; 23: 1228-36005.
| Oxaliplatine 130 mg/m2 en 2 h dans 250 ml de G 5% puis capécitabine (Xéloda®) 2000 mg/m2/j (1000 mg/m2 matin et soir), 2 semaines sur 3 (J2 à J15). Toutes les 3 semaines |
Référence :
Diaz-Rubio E, Tabernero J, Gomez-Espana A, et al.
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer: Final Report of the Spanish Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial.
J Clin Oncol. 2007 ; 25 : 4224-30
Cetuximab (Erbitux®) + irinotécan
| Cetuximab 400 mg/m2 en 2h IV à cure 1 puis dose d'entretien hebdomadaire 250 mg /m2 en 1h IV associé tous les 14 jours après 1 heure de repos à Irinotécan 180 mg/m2 en perfusion de 90 min dans 250 ml de G5% |
Prémédication par anti-H1 et surveillance car risque d'allergie.
Cetuximab toutes les semaines à 250 mg /m2, irinotécan tous les 14 jours.
Réévaluation à 2 à 3 mois.
Référence :
Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al.
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotécan in Irinotécan-refractory metastatic colorectal cancer.
N Engl J Med. 2004 Jul 22;351(4):337-45.
Alternative :
| Cetuximab tous les 14j à la dose de 500 mg/m2 en 2h IV (3h IV à cure 1) associé après 1 heure de repos à Irinotécan 180 mg/m2 en perfusion de 90 min Réévaluation après 2 à 3 mois |
Référence :
Tabernero J, Cervantes A, Martinelli E , et al.
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w): A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC).
J Clin Oncol, 2006 ; 24, (18S) ) : 3085
Cetuximab 400 mg/m2 en 2h IV à cure 1 puis dose d'entretien hebdomadaire 250 mg /m2 en 1h IV associé tous les 14 jours après 1 heure de repos à |
Prémédication par anti-H1 et surveillance car risque d'allergie.
Adaptation des doses pour l’Irinotécan et le 5-Fluorouracile (cf FOLFIRI)
Cetuximab toutes les semaines à 250 mg /m2,
Folfiri tous les 14 jours
Réévaluation à 2 à 3 mois.
Référence :
Van Cutsem E, et al.
Randomized phase III study of Irinotécan and 5-Fluorouracile/FA with or without cetuximab in the first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) : The CRYSTAL trial.
J Clin Oncol 2007; 25-18S: 4000
Oxaliplatine 85 mg /m2 en 2H à J1, Bevacizumab 5 mg/kg administré en 90 mn avant ou après la chimiothérapie pour le cycle 1 puis si la tolérance est bonne, en 60 mn pour le cycle 2 et en 30 mn pour le cycle 3 et les suivants. Reprise à J15 |
Adaptation des doses pour FOLFOX et Bevacizumab (Cf protocole correspondant)
Références :
Giantonio BJ, et al.
High-dose bevacizumab improves survival when combined with FOLFOX4 in previously treated advanced colorectal cancer : results from the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) study E3200.
J Clin Oncol 2005; 23 (16S) : 2.
Giantonio BJ, et al.
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Group’s study E3200.
Fluorouracile continu + mitomycine C
| Mitomycine C 7 mg/m2 en 15 minutes à J1 toutes les 6 semaines 5-Fluorouracile 250 mg/m2/j en IV continu dans infuseur, pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusqu’à toxicité ou progression. |
Référence :
Chester JD, Dent JT, Wilson G, et al.
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracile-resistant colorectal cancer.
Ann Oncol 2000;11:235-7
| Mitomycine C 7mg/m2 en 15 minutes à J1 toutes les 4 semaines LV5FU2 simplifié tous les 14 jours (28 j pour mitomycine) avec évaluation après 2 mois |
Référence :
Seitz JF, Perrier H, Giovannini MJ, et al.
5-Fluorouracil, high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma.
J Chemother. 1998;10:258-65
Acide folinique 200 mg/m2 (ou L-folinique 100 mg/m2) en 2 h dans 250 ml G5 %, puis 5-Fluorouracile bolus 400 mg/m2 en 10 min, puis 5-Fluorouracile 1 200 mg/m2 en perfusion continue de 22 h à J1 et J2, Bevacizumab 5 mg/kg administré en 90 mn avant ou après la chimiothérapie pour le cycle 1 puis si la tolérance est bonne, en 60 mn pour le cycle 2 et en 30 mn pour le cycle 3 et les suivants. Reprise à J15 |
Adaptation des doses pour LV5FU2 et Bevacizumab (Cf protocole correspondant)
| Irinotécan 240 mg/m2 en 90mn dans 250 ml de G5% puis Capécitabine 2000 mg/m2 /j (1000 mg/m2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 à J15)
Toutes les 3 semaines |
Référence :
Koopman M, et al.
Sequential versus combination chemotherapy with capecitabine, Irinotécan, oxaliplatin in advanced colorectal cancer (CAIRO): a phase III randomised controlled trial.
Lancet 2007 ; 370 : 135-42
Panitumumab 6 mg/kg tous les 14 jours en perfusion sur 1H dans 100 mL de NaCl 0,9%. |
La concentration finale ne doit pas dépasser 10 mg/mL.
Pour
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