Chirurgie

Ce référentiel a été élaboré en intégrant la recommandation produite par la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) et l'Association de Chirurgie Hépatobiliaire et de Transplantation Hépatique (ACHBT) intitulée "Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales". Elle a reçu le label INCa-HAS en février 2009. Le texte argumenté des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l'INCa ainsi qu'une version synthétique.

Chirurgie d'exérèse

Cancer du cardia (Siewert III)

Définitions
Siewert I : lésion du cardia étendue au bas œsophage et traitée comme un cancer du tiers inférieur de l'œsophage (cf. référentiel "Adénocarcinome de la jonction œsogastrique").
Siewert II : lésion n'intéressant que le cardia (cf. référentiel "Adénocarcinome de la jonction œsogastrique")
Siewert III : lésion du cardia étendue à l'estomac.

Les marges requises au niveau oesophagien sont de 6 à 7 cm pour avoir une exérèse carcinologique, ce qui permet une gastrectomie totale par voie abdominale avec ablation de l'œsophage abdominal et anastomose oesojéjunale au niveau du hiatus sans remonter dans le médiastin.

Référence
Kodera Y, et al.
Adenocarcinoma of the gastrœsophageal junction in Japan : relevance of Siewert's classification applied to 177 cases resected at a single institution.
J Am Coll Surg. 1999; 189: 594-601

Cancer du cardia étendu à l'estomac sans métastase lors de la laparotomie

Autres localisations (sauf cardia)

Curage ganglionnaire

Il doit être au minimum de type D1 et l'analyse devrait comporter au moins 15 ganglions. Un curage étendu de type D2 ou D3 permet d'examiner un plus grand nombre de ganglions. Le pronostic dépend du rapport entre le nombre de ganglions envahis et le nombre de ganglions analysés. La valeur thérapeutique d'un curage D2 reste controversée, mais sa valeur pour la stadification est démontrée.

Le type de curage en fonction de la localisation tumorale est visualisé dans les schémas suivants :

Cancer de l'estomac : quelle exérèse ganglionnaire?

Cancer de l'antre gastrique : curage D1

Cancer de l'antre gastrique : curage D2

Cancer de la grosse tubérosité ou cardia : curage D1

Cancer de la grosse tubérosité ou cardia : curage D2

Standard

Curage au minimum de type D1 : il emporte des ganglions périgastriques (petite courbure, grande courbure, supra-pylorique, paracardial droit et infra-pylorique ou gastro-épiploïque droit) en cas de gastrectomie des 4/5^èmes. Il convient de rajouter les ganglions paracardiaux gauches en cas de gastrectomie totale.
Il est souhaitable de réaliser une dissection au-delà des groupes macroscopiquement envahis.

Options

Le curage D2 comporte au moins 25 ganglions et correspond à l'exérèse des 2 premiers relais ganglionnaires (D1 et ganglions le long des 3 axes vasculaires : hépatique commune, coronaire stomachique ou gastrique gauche et splénique ainsi que le tronc cœliaque). La splénectomie et la pancréatectomie caudale augmentent la morbidité et ne doivent être réalisées que si nécessaire. On peut réaliser un curage des premiers centimètres de l'artère splénique avec examen extemporané. S'il existe un envahissement ganglionnaire ou une atteinte de la séreuse de la grosse tubérosité, il faut réaliser un curage de l'artère splénique pouvant être associé à une splénectomie.

Le curage D3 emporte en plus des curages D1 et D2, les ganglions du hile hépatique, rétropancréatique, pré-pancréatique, de la racine du mésentère (artère mésentérique supérieure), de l'artère colique médiane et les ganglions latéro-aortiques gauches et droits.

Associer à une morbidité supplémentaire est probablement inutile.

Si une splénectomie est réalisée

Il faut réaliser une prévention des infections respiratoires.

	Vaccination
		PNEUMO 23® : rappel tous les 3 à 5 ans
		Haemophilus Influenzae b (ACT-HIB®): 15 jours avant intervention
		avec rappel tous les 10 ans
		Grippe : rappel tous les ans
		Méningococcique A et C : rappel tous les 3 à 5 ans
	Antiaggrégant plaquettaire si taux de plaquettes reste >106/mm3
	Pénicilline V
		ORACILLINE® 1cp à 1 MUI 2 fois/j en 2 prises pendant au moins 2 ans après la
		splénectomie
		En cas d'allergie aux bétalactamines : érythromycine : 500 mg/j

Référence :
Davies JM, Barnes R, Milligan D.
Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen.
Clin Med. 2002; 2:440-3.

Nécessité d'informer le patient des risques infectieux encourus. Un arrêt du tabac doit être recommandé.

Lorsqu'une splénectomie est prévue dès la consultation pré opératoire, il est souhaitable de réaliser les vaccinations au moins 15 jours avant la chirurgie et idéalement entre 2 à 6 semaines avant la chirurgie. Si les vaccinations n'ont pu être réalisées avant la splénectomie, les faire dans les 10 à 30 jours qui suivent.