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Date de révision :18 avril 2008

Chirurgie

Chirurgie d'exérèse

Cancer du cardia (Siewert 2 et 3)

Définitions
Siewert 1 : lésion du cardia étendue au bas oesophage et traitée comme un cancer du tiers inférieur de l'oesophage (cf. référentiel "Oesophage").
Siewert 2 : lésion n'intéressant que le cardia.
Siewert 3 : lésion du cardia étendue à l'estomac.

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Autres localisations (sauf cardia)

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Curage ganglionnaire

Il doit être au minimum de type D1 et l'analyse devrait comporter au moins 15 ganglions. Un curage étendu de type D2 ou D3 permet d'examiner un plus grand nombre de ganglions. Le pronostic dépend du rapport entre le nombre de ganglions envahis et le nombre de ganglions analysés. La valeur thérapeutique d'un curage D2 ou D3 reste controversée, mais sa valeur pour la stadification est démontrée.

Standard

Curage au minimum de type D1 : il emporte des ganglions périgastriques (petite courbure, grande courbure, supra-pylorique, paracardial droit et infra-pylorique ou gastro-épiploïque droit) en cas de gastrectomie des 4/5èmes. Il convient de rajouter les ganglions paracardiaux gauches en cas de gastrectomie totale.

Options

Le curage D2 comporte au moins 25 ganglions et correspond à l'exérèse des 2 premiers relais ganglionnaires (D1 et ganglions le long des 3 axes vasculaires : hépatique commune, coronaire stomachique ou gastrique gauche et splénique ainsi que le tronc coeliaque). La splénectomie et la pancréatectomie caudale augmentent la morbidité et ne doivent être réalisées que si nécessaire. On peut réaliser un curage des premiers centimètres de l'artère splénique avec examen extemporané. S'il existe un envahissement ganglionnaire ou une atteinte de la séreuse de la grosse tubérosité, il faut réaliser un curage de l'artère splénique pouvant être associé à une splénectomie.

Le curage D3 emporte en plus des curages D1 et D2, les ganglions du hile hépatique, rétropancréatique, pré-pancréatique, de la racine du mésentère (artère mésentérique supérieure), de l'artère colique médiane et les ganglions latéro-aortique gauches et droits.

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Groupes ganglionnaires
1
Paracardial droit
9
Tronc coeliaque
2
Paracardial gauche
10
Hile splénique
3
Petite courbure gastrique
11
Artère splénique
4
Grande courbure gastrique
12
Pédicule hépatique (groupes antérieur et post.)
5
Artère gastrique droite (pylorique)
13
Pré et rétro pancréatique
6
Artère gastro-épiploïque droite (infrapylorique)
14
Artère mésentérique supérieure
7
Artère gastrique gauche (coronaire stomachique)
15
Artère colique médiane
8
Artère hépatique commune
16
Latéro-aortiques (droit et gauche)

Téléchargement du schéma au format PDF : cliquez sur l'îcone

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Si une splénectomie est réalisée

Il faut réaliser une prévention des infections respiratoires.

Vaccination
  Pneumo 23® : rappel tous les 3 à 5 ans
  Haemophilus Influenzae b (Act-Hib® ou Hibest®) : 15 jours avant intervention avec rappel tous les 10 ans
 

Grippe : rappel tous les ans

  Méningococcique A et C : rappel tous les 3 à 5 ans
Antiagrégant plaquettaire si taux de plaquettes reste > 106/mm3
Pénicilline V
  Oracilline® 1cp à 1 MUI 2 fois/j en 2 prises pendant au moins 2 ans après la splénectomie
  En cas d'allergie aux bétalactamines : érythromycine : 500 mg/j

Référence :
Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen.
Davies JM, Barnes R, Milligan D.
Clin Med. 2002; 2:440-3.

Nécessité d'informer le patient des risques infectieux encourus. Un arrêt du tabac doit être recommandé.

Lorsqu'une splénectomie est prévue dès la consultation pré-opératoire, il est souhaitable de réaliser les vaccinations au moins 15 jours avant la chirurgie et idéalement entre 2 à 6 semaines avant la chirurgie. Si les vaccinations n'ont pu être réalisées avant la splénectomie, les faire dans les 10 à 30 jours qui suivent.

 

 

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estomac ; adénocarcinome gastrique ; adénocarcinomes gastriques ; cardia ; corps ; fundus; grosse tubérosité ; antre ; linite plastique