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Date de révision
: 18 avril 2008
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 Radiothérapie
| Indication |
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Objectif curatif
en post-opératoire, le plus souvent associée
à la chimiothérapie. |
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Objectif palliatif : essentiellement
antalgique, hémostatique, en complément
éventuel d'une chimiothérapie. |
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| Prérequis techniques
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Simulateur -
scanner |
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Calculateur
3D |
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Accélérateur
linéaire : photons X > ou = 10 MeV |
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Imagerie
portale (éventuellement cône beam ou équivalent) |
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Dispositifs
de repositionnement - contention |
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| Prérequis médico-pathologiques |
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Imagerie et compte
rendu endoscopique préopératoire |
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Compte
rendu opératoire détaillé avec en
particulier (description de l'étendue du curage
ganglionnaire D0 D1 D2) |
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Compte
rendu anatomopathologique détaillé (en particulier
sur la topographie et l'extension de la lésion
primitive et des extensions ganglionnaires) |
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Imagerie
postopératoire si patient opéré |
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| Réalisation pratique |
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Positionnement du patient
: décubitus dorsal, mains au-dessus de la tête
ou à la rigueur sur le thorax et dispositif permettant
un repositionnement précis |
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Volume cible (CTV) :
il ne s'agit plus de traiter tous les cancers de l'estomac
avec le même volume anatomique " classique
", traitant systématiquement l'ensemble des
zones à risque procédant de l'analyse topographique
des séries anciennes de récidives post-chirurgicales. |
Il
faut personnaliser le CTV et l'adapter à la
topographie de la tumeur dans l'estomac, à
sa taille, à son extension locale, à
son extension ganglionnaire, à l'importance
du curage réalisé et à d'éventuelles
extensions extra-hépatiques à la topographie
de(s) anastomose(s) :
Références
Tepper
JE, Gunderson LL
Radiation treatment parameters in the adjuvant postoperative
therapy of gastric cancer.
Semin
Radiat Oncol 2002;12:187-95.
Smalley
SR, Gunderson LL, Tepper JE et al.
Gastric surgical adjuvant radiotherapy consensus
report : rationale and treatment implementation.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:283-93.
Une
éventuelle réduction (boost) du volume
irradié pourra être réalisée
après 45 Gy pour apporter un complément
de dose sur la région plus particulièrement
à risque. (L'analyse des documents iconographiques
pré-opératoires est à ce sujet
très importante).
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Balistique : les champs antéro-postérieurs
parallèles opposés ont l'avantage de la
simplicité mais ils ne permettent pas de dépasser
une dose de 45 Gy à cause de la tolérance
de la moelle épinière. L'adjonction de
champs latéraux parallèles opposés
ou d'autres agencements plus complexes avec des pondérations
adaptées peuvent être préférables
et seront déterminés " sur mesure
" au cas par cas.
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La topographie immédiatement sous diaphragmatique
de l'estomac rend compte de la mobilité d'une
partie significative du CTV dont on tiendra compte
classiquement par l'adaptation des marges du PTV (ou
par une technique de type gating en cours d'évaluation
, IMRT est bien entendu également en cours
d'évaluation).
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Dose, fractionnement, étalement
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 Pour
les indications curatives, la dose variera généralement
de 45 à 55 Gy en fonction de l'indication pré
ou post-opératoire et de l'association ou non
à une chimiothérapie concomitante. La
dose par fraction variera dans les mêmes conditions
de 1.8 à 2 Gy.
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On
traitera tous les champs tous les jours et on veillera
à faire 5 séances par semaine sur un étalement
de 5 à 7 semaines.
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Pour
les indictions palliatives : la dose sera généralement
limitée à 30 - 40 Gy.
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Organes critiques
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Reins |
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Il n'est pratiquement jamais possible
d'éviter l'irradiation des reins en particulier
le rein gauche.
On veillera donc à ce qu'au moins un rein (généralement
le droit) ne reçoive pas sur plus d'un quart
son volume une dose > à 20 Gy. Le reste étant
protégé.
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Cœur
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Les cancers du tiers supérieur
de l'estomac peuvent conduire à irradier un certain
volume du myocarde dont il faudra systématiquement
maximiser la protection par un blocage adéquat
ou un arrangement spécifique des faisceaux.
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Foie
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Il n'y a en principe pas de risque puisque
un tiers et une moitié du foie peut recevoir
40 Gy sans aucune complication et que l'ensemble de
l'organe supporte jusqu'à 30 Gy.
Une étude systématique des histogrammes
dose/volume sera réalisée pour le foie,
les reins et le fourreau médullaire.
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Moelle
épinière
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Ne jamais dépasser 45 Gy en 25
fractions et cinq semaines.
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Tolérance et mesures hygièno-diététiques
La
radiothérapie de la région épigastrique
est émétigène (intérêt
de prescription systématique de SETRON), anorexigène
(intérêt de suivre régulièrement
la courbe pondérale et de veiller à une nutrition
correcte dès le début du traitement qu'il faudra
s'attacher à maintenir pendant celui-ci, fut ce au
prix d'une alimentation entérale par sonde).
On
pourra être conduit à mettre en place une alimentation
parentérale.
De
façon générale, la tolérance digestive
à la radiothérapie est inversement proportionnelle
à l'étendue de la gastrectomie.
Risques hématologiques
En
association avec la chimiothérapie, la radiothérapie
peut exposer à des risques de myélo-suppression
qui devront être détectés et traités.
On veillera à maintenir un taux d'hémoglobine
suffisant > ou = à 12-13 gr/l (un complément
de vitamine B12 sera prescrit en cas de gastrectomie étendue
et un apport vitamino-martial associé à l'EPO
sera prescrit si nécessaire. La prescription d'EPO
est fonction du taux d'hémoglobine < 11g/l et surtout
du contexte clinique et thérapeutique ultérieur).
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