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Date de révision
: 31 janvier 2011 |
 GIST localement avancées ou métastatiques
Définition
 GIST opérées avec résection R0/R1 d'un nodule de sarcomatose ou d'une métastase hépatique
GIST opérées avec résidus R2
GIST localement avancées inopérables (contre indication médicale) et/ou non résécables
GIST métastatiques d'emblée.
Traitement médical
Privilégier la participation à des essais cliniques existants.
L'imatinib (GLIVEC®) est le traitement de première ligne de référence.
Dose de 400 mg/jour en continu jusqu'à progression ou intolérance (hors essai thérapeutique).
Le traitement doit être poursuivi au long cours (réévolution attendue à l'arrêt), même après exérèse chirurgicale.
La connaissance du statut mutationnel de c-KIT ou PDGFR alpha doit être privilégiée :
les patients porteurs d'une mutation de l'exon 9 ont une meilleure SSR avec 800 mg/jour, dose standard dans ce sous-groupe.
Evaluation de la réponse à poursuivre en cours de traitement en raison du risque persistant de progression secondaire.
En cas d'échec à 400 mg/jour : vérifier l'observance (possibilité d'un dosage sanguin) et les éventuelles interactions médicamenteuses puis augmenter la dose à 800 mg/jour.
Augmenter également la dose de GLIVEC® à 800 mg/jour en cas de mutation de l'exon 9 de KIT.
Si échec ou intolérance : sunitinib (SUTENT®) standard de 2ème ligne
SUTENT® schéma 50 mg/jour, 4 semaines on/2 semaines off (option 37,5 mg en continu)
Après échec du SUTENT® : essais cliniques
Il est préférable de maintenir une antityrosine kinase en phase de progression en l'absence d'autre alternative.
La combinaison de plusieurs antityrosines kinases n'est pas recommandée en dehors d'un essai clinique
Référence
Hopkins TG.
Sunitinib in the management of gastrointestinal stromal tumours (GISTs).
Eur J Surg Oncol. 2008 Aug;34(8):844-50. Epub 2007 Dec 21.
Evaluation de la réponse par imagerie morphologique et fonctionnelle
Scanner thoraco-abdomino-pelvien
Délai de réalisation : 2 mois après la mise en place du traitement.
Vérifier que la technique d'acquisition avant traitement est superposable à celle réalisée après traitement pour comparatif.
Traitement des données
Choix de lésions cibles : mesures comparables avant et après traitement.
Prise de densité (à prendre dans les lésions initialement décrites avant traitement et sur ces mêmes lésions après traitement, sur l'acquisition réalisée à la phase portale).
Recherche attentive de prise de contraste tissulaire à la phase artérielle au sein des lésions initialement décrites et recherche de nouvelles lésions hypervascularisées.
Interprétation de l'imagerie des patients sous GLIVEC®
Attention critères RECIST NON FIABLES pour l'évaluation des patients sous GLIVEC®
Limites car :
Lésions cibles stables ou augmentées en taille mais rémission car évolution tumorale vers la nécrose.
Apparition de nouvelles lésions sous traitement, qui correspondent en fait à des plages de nécrose consécutives au traitement, non objectivées initialement pour deux raisons : réalisation inadéquate du protocole scanographique (pas de réelle phase artérielle) ou lésion de très petite taille. Ces lésions ne doivent pas faire considérer le patient comme maladie progressive mais maladie stable ou même en rémission.
Utiliser de préférence les critères de Choi :
Maladie considérée comme stable ou en régression :
Critères RECIST mais diminution en taille des lésions cibles seulement de 10 % (au lieu de 30 % pour tous les autres types de cancers).
Et/ou diminution de la densité de 15 % avant et après traitement étudiée sur la phase portale.
Apparition de nouvelles lésions qui restent hypodenses après injection.
Maladie progressive :
Apparition de nouvelles lésions hypervasculaires.
Augmentation en taille des lésions préexistantes avec prise de contraste à la phase artérielle témoignant de la viabilité du tissu.
Références
Choi H et al.
CT Evaluation of the Response of Gastrointestinal Stromal Tumors After Imatinib Mesylate Treatment : A Quantitative Analysis Correlated with FDG PET Findings.
AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1619-28.
Benjamin RS et al.
We should desist using RECIST, at least in GIST.
J Clin Oncol.2007 May 1;25(13):1760-4.
Holdsworth CH et al.
CT and PET: early prognostic indicators of response to imatinib mesylate in patients with gastrointestinal stromal tumor.
AJR Am J Roentgenol. 2007 Dec;189(6):W324-30.
Choi H et al.
Correlation of computed tomography and positron emission tomography in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor treated at a single institution with imatinib mesylate: proposal of new computed tomography response criteria.
J Clin Oncol. 2007 May 1;25(13):1753-9.
Bensimhon D et al.
Gastrointestinal stromal tumors: role of computed tomography before and after treatment.
Gastroenterol Clin Biol. 2008 Jan;32(1 Pt. 1):91-7. Epub 2008 Mar 4.
Place du TEP Scanner
Il a été montré que la TEP-FDG était susceptible d'identifier précocement, parmi les patients porteurs d'une GIST traités par GLIVEC®, les patients non répondeurs et ce de façon très précoce - dès 48 H après institution du traitement - pour certains auteurs.
Si lésion fixante au départ, renouveler l'examen 1 mois après l'institution du traitement.
Traitement des données et critères d'interprétation
Il n'existe pas de standard relatif aux critères d'interprétation de la TEP vis-à-vis de la réponse au traitement dans le cas particulier des GIST pour lesquelles les critères EORTC ne peuvent donc être retenus.
En pratique et à défaut de standard, on utilisera les critères retenus dans l'article de Choi et al qui définit les patients répondeurs à deux mois par l'association :
d'une diminution relative du SUVmax >70 %
d'une valeur de SUVmax après traitement <2,5.
Remarques
Les zones d'intérêt utilisées seront les mêmes que celles utilisées avec le scanner.
Le SUVmax à partir duquel est déterminé la diminution relative de SUVmax est représenté par la moyenne des valeurs de SUVmax des différentes lésions évaluées chez chaque patient.
Référence
Choi H, Charnsangavej C, Faria SC, Macapinlac HA et al.
Correlation of computed tomography and positron emission tomography in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor treated at a single institution with imatinib mesylate: proposal of new computed tomography response criteria.
J Clin Oncol. 2007;25: 1753-9.
Options (en fonction des possibilités des centres) en cours d'évaluation
Echo de contraste
A faire sur toutes les lésions accessibles en échographie.
Référence
Lassau et al.
Gastrointestinal stromal tumors treated with imatinib: monitoring response with contrast-enhanced sonography.
AJR Am J Roentgenol. 2006 Nov;187(5):1267-73.
IRM avec séquences de diffusion
A faire sur lésions cibles hépatiques.
Références
Deng J et al.
Diffusion-weighted PROPELLER MRI for quantitative assessment of liver tumor necrotic fraction and viable tumor volume in VX2 rabbits.
J Magn Reson Imaging. 2008, 27:1069-76.
Liapi E et al.
Functional MRI evaluation of tumor response in patients with neuroendocrine hepatic metastasis treated with transcatheter arterial chemoembolization.
AJR Am J Roentgenol. 2008 Jan;190(1):67-73.
Place de la chirurgie
Si le risque de perforation ou d'hémorragie (lié à la nécrose) est majeur, discuter l'exérèse de la tumeur primitive avant d'initier le traitement médical.
Discuter d'une exérèse de la tumeur primitive avant traitement par GLIVEC® s'il existe un risque perforatif ou hémorragique lié à nécrose tumorale.
La place de la chirurgie des métastases et des masses résiduelles reste en cours d'investigation (avis RCP).
L'exérèse doit être réalisée après obtention d'une réponse maximale.
L'exérèse chirurgicale en phase de progression tumorale est non recommandée.
La chirurgie sur une lésion d'évolution limitée comme « un nodule dans une masse », peut être une alternative au traitement médical.
Références
Standards Options Recommandations 2006 pour la prise en charge des patients adultes atteints de sarcomes des tissus mous, de sarcome utérin ou de tumeur stromale gastro-intestinale.
FNCLCC, 2006.
Casali PG, Blay JY; ESMO/CONTICANET/EUROBONET Consensus Panel of Experts.
Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol. 2010; 21 (Suppl 5):v98-102.
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