Chimiothérapie

Standard :

Nécessité d'un état général conservé OMS 0-2
Nutrition entérale si amaigrissement >15 %
Mise en état dentaire
Evaluation de l'état cardiovasculaire avec ECG
5FU continu + Cisplatine
Evaluation de l'efficacité thérapeutique après 2-3 cures si maladie métastatique.

Thésaurus de protocoles de chimiothérapie

1. Radio-chimiothérapie exclusive par 5-FU et Cisplatine
(protocole du RTOG dit Herskovic, avec radiothérapie 50,4 Gy)

Schéma original d'Herskovic : chimiothérapie semaines 1, 5, 8 et 11
Semaines	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Rayons	X	X	X	X	X
Chmiothérapie	X				X			X			X

Réf : Herskovic A, Martz K, al-Sarraf M, Leichman L, Brindle J, Vaitkevicius V et al.
Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus.
N Engl J Med 1992 ;326:1593-8.

Variante de Minsky : essai INT 123 (même efficacité et moins de reports de traitement) :
la chimiothérapie est effectuée au cours des semaines 1, 5, 9 et 12.

Réf : Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J, Komaki R et al.
INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy.
J Clin Oncol 2002 ;20:1167-74.

ADAPTATIONS DE DOSES (selon publication de Minsky)

	Toxicité de grade 3-4 dans l'intercure
		Report d'une semaine
		Reprise lorsque la toxicité a diminué à un grade 2 ou moins.
	Modifications selon toxicité hématologique à la reprise de la cure
		Leucocytes > 3 000/mm3 et plaquettes > 75 000/mm3 : pleines doses
		Leucocytes entre 2 000/mm3 et 3 000/mm3, ou plaquettes entre 75 000/mm3 et 100 000/mm3 : demi dose de 5-FU et de Cisplatine (poursuite de la radiothérapie à l'identique)
		Leucocytes < 2 000/mm3 ou plaquettes < 75 000/mm3 : interruption de la chimiothérapie et de la radiothérapie.
	Toxicité hématologique dans l'intercure
		Si leucocytes < 1 000/mm3 ou plaquettes < 75 000/mm3 au nadir, réduction de dose de 25 % pour le 5-FU et le Cisplatine.
	Toxicité rénale
		Si clearance à la créatinine entre 55 et 65 ml/min ou créatininémie entre 16 mg (141 μmol/l) et 20 mg/l (177 μmol/l) : réduction de dose de 50 % du Cisplatine
		Si clearance à la créatinine < 50 ml/min : arrêt du Cisplatine et du 5-FU jusqu'à amélioration de la fonction rénale.
	Mucite sévère
		Réduction de 25 % du 5-FU pour le cycle suivant
		Interruption du 5-FU pour le cycle s'il est en cours.

2. En cas de contre-indication au Cisplatine : radio-chimiothérapie par 5-FU et Mitomycine C

ADAPTATIONS à J29

	Leucocytes entre 3 000 et 3 999/mm3 et/ou plaquettes entre 50 000 et 99 000/mm3 : réduire la dose de 5-FU de 50 %
	Leucocytes < 3 000/mm3 ou plaquettes < 50 000/mm3 : report d'une semaine
	Report d'une semaine si mucite

Réf :Smith TJ, Ryan LM, Douglass HO, Haller DG, Dayal Y, Kirkwood J et al. Combined chemoradiotherapy vs. radiotherapy alone for early stage squamous cell carcinoma of the esophagus: a study of the Eastern Cooperative Oncology Group.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:269-76

3. Chimiothérapie néoadjuvante des cancers de l'oesophage

	2 cures préopératoires de 5-FU + Cisplatine
	Chirurgie si possible 3 à 5 semaines après le début de la dernière cure
	Critères d'adaptation de doses non publiés

Réf : Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Group. Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer : a randomised controlled trial.
Lancet 2002 ;359:1727-33

4. Chimiothérapie exclusive par Cisplatine et 5-FU
(maladie métastatique ou récidives)

a) Protocole de référence

ADAPTATIONS DE DOSES

	A J22
		Si leucocytes < 4 000/mm3 ou plaquettes < 100 000/mm3 ou créatinine > 15 mg/l : report d'une semaine, puis au besoin d'une 2ème, puis d'une 3ème semaine (maxi 3 semaines).
	Selon le nadir
		Leucocytes > 999 et plaquettes > 49 999/mm3: 100 % de 5-FU et de Cisplatine
		Leucocytes < 1 000 et plaquettes < 50 000 : 50 % de 5-FU et 75 % de Cisplatine
	Selon la fonction rénale à la 3ème semaine de report
		Si créatinine > 29,99 mg/l (265 μmol/l) ou clearance < 39,99 ml/mn : arrêt du traitement
		Si créatinine entre 15 et 29 mg/l (132 à 265 μmol/l) ou clearance entre 40 et 69 ml/mn : demi-doses de Cisplatine
	" Toxicité muqueuse
		Mucite avec ulcères ou diarrhée de plus de 2 jours : demi-doses de 5-FU

Réf : Bleiberg H, Conroy T, Paillot B, Lacave AJ, Blijham G, Jacob JH et al.
Randomised phase II study of cisplatin and 5-fluorouracil (5-FU) versus cisplatin alone in advanced squamous cell oesophageal cancer.
Eur J Cancer 1997 ; 33:1216-20.

Interactions médicamenteuses du Cisplatine
AINS, aminosides et tous les médicaments néphrotoxiques sont formellement contre-indiqués.

b) Alternatives

Vinorelbine - Cisplatine

Réf : Conroy T, Etienne PL, Adenis A, Ducreux M, Paillot B, Oliveira J, et al.
Vinorelbine and cisplatin in metastatic squamous cell carcinoma of the oesophagus : response, toxicity, quality of life and survival.
Ann Oncol 2002 ; 13 : 721-9.

Vinorelbine en monothérapie

Réf : Conroy T, Etienne PL, Adenis A, Wagener DJ, Paillot B, François E, et al.
Phase II trial of vinorelbine in metastatic squamous cell esophageal carcinoma. European Organisation for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Treat Cancer Cooperative Group.
J Clin Oncol 1996 ; 14 : 164-70.