Mucosectomie

La mucosectomie endoscopique est une alternative à la chirurgie en cas de carcinome in situ (Tis ou T1m1) ou microinvasif  bien différencié (T1a, T1m2 ou T1m3). Elle est également envisageable chez les patients avec tumeur T1bSm1 à haut risque chirurgical et dont les critères de bon pronostic suivants sont réunis sur la pièce de mucosectomie : cancer bien ou moyennement différencié (grade 1 ou 2) et absence d’embole lymphatique et/ou veineux.

La mucosectomie pour être efficace doit être effectuée de préférence de manière complète en monobloc (one time EMR) selon les recommandations de la SFED. Les meilleures indications sont les cancers intramuqueux (T1m) classés m1 et m2 et à morphologie favorable après coloration vitale comme les types I (polypoïde), IIa (surélevé de moins de 2,5 mm) ou IIb (lésion absolument plane et de moins de 2 cm) ou le type IIc (lésion déprimée, mais de moins de 1 cm). Les critères de succès de la résection sont définis par des marges de résection saine (d'au moins 2 mm autour de la lésion), la limitation de la lésion au niveau de la muqueuse et le caractère bien différencié en histologie. Si l'examen de la pièce révèle une atteinte au-delà de T1bSm1 ou des emboles veineux ou lymphatiques, un complément chirurgical ou par radiochimiothérapie  est indispensable en raison du risque d’extension ganglionnaire. Il en est de même, lorsque la muscularis mucosae est dupliquée, quand il y a une atteinte entre les deux muscularis mucosae car le risque d'atteinte ganglionnaire est de 10 %.
En cas de mucosectomie exclusive, le traitement endoscopique de l’endobrachyœsophage doit être envisagé.

Références
Boyer J, Coron E
Endoscopie curative du cancer de l'œsophage : résection ou destuction ?
Post'U FMC-HGE 2010 : 221-232.

Manner H, May A, Pech O et al.
Early Barrett's carcinoma with "low-risk" submucosal invasion: long-term results of endoscopic resection with a curative intent.
Am J Gastrœnterol 2008;103:2589-97.

Vieth M, Rösch T.
Endoscopic mucosal resection and the risk of lymph-node metastases : indications revisited?
Endoscopy 2006;38:175-9.

Katada C, Muto M, Momma K et al.
Clinical outcome after endoscopic mucosal resection for esophageal squamous cell carcinoma invading the muscularis mucosae--a multicenter retrospective cohort study.
Endoscopy 2007;39:779-83.

Chirurgie

Ce référentiel a été élaboré en intégrant la recommandation produite par la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) et l'Association de Chirurgie Hépatobiliaire et de Transplantation Hépatique (ACHBT) intitulée "Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales". Elle a reçu le label INCa-HAS en février 2009. Le texte argumenté des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l'INCa ainsi qu'une version synthétique.

Bilan d'opérabilité

Etat nutritionnel
Exploration fonctionnelle respiratoire
Score ASA
Bilan hépatique avec albuminémie
Morpho TEP
Evaluation gériatrique si âge >75 ans.

Standard

Renutrition préopératoire
Sevrage alcool/tabac
Kinésithérapie respiratoire préopératoire
Œsophagectomie subtotale avec plastie gastrique et lymphadénectomie cœliaque et
médiastinale par double ou triple voie selon topographie (une lymphadénectomie doit comprendre au moins 6 ganglions lymphatiques et comporte l'exérèse du canal thoracique. Un curage ganglionnaire médiastinal inférieur et cœliaque est indiqué en cas d'intervention de Lewis-Santi)
Marge œsophagienne supérieure d'au moins 8 cm.

Options

Œsophagectomie subtotale avec plastie colique
Œsophagectomie à thorax fermé (transhiatale) ou par laparoscopie et/ou thoracoscopie (en voie d'évaluation).