Chimiothérapie

1 - Radiochimiothérapie préopératoire

	Elle est standard pour les stades cT3, cT4 ou N+.
	Elle s'applique aussi aux tumeurs inextirpables d'emblée (fixées).

2 - Chimiothérapie adjuvante (postopératoire)

Sa durée est habituellement de six mois. La chimiothérapie adjuvante doit débuter préférentiellement dans les 6 à 8 semaines suivant la chirurgie.

3 - Radiochimiothérapie postopératoire

La chimiothérapie est basée sur une perfusion continue de 5-FU pendant toute la durée de la radiothérapie (radiochimiothérapie concomitante postopératoire) suivie éventuellement d'une chimiothérapie adjuvante.

4 - Chimiothérapie palliative du cancer colorectal

La chimiothérapie retarde l'apparition des symptômes et améliore la survie, même chez les sujets âgés (s'ils n'ont pas de comorbidités majeures). Il est donc préférable de la débuter dès le diagnostic, sans attendre le stade symptomatique. Les indications sont à discuter en fonction du terrain, de l'état général, du volume tumoral et de l'existence d'une cholestase, éléments qui conditionnent efficacité et toxicité.

Options de chimiothérapie

Options possibles en première ligne :
	"Monothérapie"
	- capécitabine (Xeloda®) ou UFT + acide folinique per os. - LV5FU2 - raltitrexed (Tomudex®) : si antécédents de toxicité grave sous 5-FU ou cardiopathie; adapter les doses à la clairance de la créatinine; antidote = acide folinique. - Irinotécan (Campto®) : peut être utilisé en cas de contre-indication au 5-FU.
	"Bithérapie"
	- LV5FU2-Irinotécan (Campto®) ou FOLFIRI : contre-indiqué si hyperbilirubinémie, risque de toxicité accrue si mauvais état général, âge > 75 ans ou antécédent de radiothérapie pelvienne, prudence si colectomie totale. - LV5FU2-oxaliplatine (Eloxatine®) ou FOLFOX - Raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) en cas de contre-indication au 5-FU et si clairance de la créatinine normale. - IRINOX (Irinotecan + oxaliplatine) en cas de contre-indication au 5-FU. - XELOX (Capécitabine + oxaliplatine)
	"Chimiothérapie et biothérapie"
	- LV5FU2-Irinotécan-bevacizumab : CI en cas d'artériopathie, de protéinurie > 1 g/j, d'infarctus du myocarde < 6 mois, de prise d'anticoagulants ou d'aspirine > 325 mg/j, de métastase cérébrale, < 28 j après chirurgie lourde et hyperbilirubinémie. - LV5FU2-bevacizumab : CI en cas d'artériopathie, de protéinurie > 1 g/j, d'infarctus du myocarde < 6 mois, de prise d'anticoagulants ou d'aspirine > 325 mg/j, de métastase cérébrale, < 28 j après chirurgie lourde.
Métastases potentiellement résécables :
	- Discuter trithérapie (FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX) ou bithérapie avec bevacizumab (arrêter le bevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)
	- En cas de contre-indication, discuter une bithérapie
		FOLFOX ou LV5FU2-oxaliplatine (Eloxatine®)
		FOLFIRI ou LV5FU2-irinotécan (Campto®)
	- Si CI au 5-FU et si clairance de la créatinine normale
		Raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOX
En situation palliative :
	Standard : FOLFIRI- bevacizumab en particulier si bon état général (OMS 0-1) Options: toutes les autres options de chimiothérapie
Réévaluation après deux à trois mois :
	Standard : même méthode d'imagerie Options : dosage de l'ACE (ou du CA 19.9 : choisir le meilleur marqueur) si maladie non mesurable (toujours par même laboratoire) - si maladie stable ou régression : poursuite du traitement 2 mois ou plus (durée à discuter selon toxicité et souhaits du patient) - si maladie en progression : chimiothérapie de 2ème ligne si état général conservé

Références
Falcone A et al.
The triplet combination of irinotecan, oxaliplatin and 5FU/LV (FOLFOXIRI) vs the doublet of irinotecan and 5FU/LV (FOLFIRI) as first-line treatment of metastatic colorectal cancer (MCRC): results of a randomized phase III trial by the Gruppo Oncologico Nord Ovest (G.O.N.O.).
J Clin Oncol 2006; 24 (suppl 18S) : 3513a.

Hurwirtz H. and al.
Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer.
N Engl J Med 2004; 350 : 2335-42.

Masi G et al.
Treatment with 5-fluorouracil/folinic acid, oxaliplatin, and irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer.
Ann Surg Oncol 2006; 13: 58-65.

Ychou M et al.
Tritherapy with fluorouracil/leucovorin, irinotecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX): a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases.
Cancer Chemother Pharmaco. 2008; 62:195-201.

Voir aussi le chapitre "Thésaurus des protocoles de chimiothérapie".

rectum ; rectal ; ampoule rectale ; charnière recto-sigmoïdienne