Chirurgie

Ce chapitre du référentiel a été élaboré en intégrant la recommandation produite par la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) et l'Association de Chirurgie Hépatobiliaire et de Transplantation Hépatique (ACHBT) intitulée "Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales". Elle a reçu le label INCa-HAS en février 2009. Le texte argumenté des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l'INCa ainsi qu'une version synthétique.

Toucher rectal (TR) fait par le chirurgien avant toute radiothérapie et avant la chirurgie

Délai entre la fin de la radiothérapie et la chirurgie : 2 jours à une semaine (5 X 5 Gy) ou 4 à 8 semaines (50 Gy/5 semaines)

Exérèse monobloc de la tumeur. Sa qualité influence le pronostic

Lymphadénectomie mésentérique inférieure avec ou sans section de l'artère colique supérieure gauche

Kinésithérapie respiratoire préopératoire

Repérage préopératoire du site de l'iléostomie ou de la colostomie

Exérèse complète du mésorectum postérieur et latéral pour les tumeurs du tiers moyen et du tiers inférieur, ce qui implique une anastomose colorectale basse ou colo-anale (réservoir recommandé). Une stomie temporaire est recommandée.
Voir le Thésaurus national de cancérologie digestive sur le site de la SNFGE

Pour les tumeurs du tiers supérieur, exérèse du mésorectum 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur

Kinésithérapie respiratoire préopératoire

Intérêt de la conservation si possible de l'innervation génito-urinaire : mais priorité à l'exérèse carcinologique

Marge de sécurité supérieure à 2 cm sur une pièce fraîche, étalée non tendue. Cette marge peut être abaissée à 1 cm pour les tumeurs du bas rectum afin de permettre une conservation sphinctérienne

Mise en place de clips sur le pourtour des résidus, si l'exérèse complète ne peut être possible.

Détermination par l'anatomopathologiste des marges longitudinales, mais aussi circonférentielles (ou latérales).

Résection antérieure du rectum et anastomose colorectale ou coloanale

Résection antérieure sans anastomose avec colostomie terminale définitive (opération de Hartmann)

Amputation abdomino-périnéale avec colostomie terminale définitive. Comblement du pelvis par épiplooplastie si nécessaire et péritonisation soigneuse recommandée, si besoin par filet de VICRYL^® si radiothérapie post-opératoire envisagée

Résection inter-sphinctérienne partielle ou totale : elle permet de conserver plus souvent l'appareil sphinctérien et d'éviter ainsi l'amputation et la stomie définitive

Elargissement éventuel aux organes de voisinage

Cette chirurgie peut être réalisée par voie coelioscopique par des opérateurs expérimentés avec des résultats carcinologiques équivalents à ceux de la chirurgie ouverte.

Références
Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, et al ; MRC CLASICC trial group.
Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial
Lancet 2005;365: 1718-26.

Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, et al ; UK MRC CLASICC Trial Group.
Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group
J Clin Oncol. 2007;25: 3061-8.

La chirurgie endorectale concernent les petits cancers usT1N0 avec possibilité d'exérèse locale par voie trans-anale. Ce type de prise en charge nécessite :

information du patient du risque d'élargissement en cas de sous-évaluation

exérèse de toute l'épaisseur de la paroi rectale jusqu'à la graisse péri-rectale

marges latérales supérieures à 1 cm

indications :

1/3 inférieur du rectum

latéral ou postérieur

cancers bien différenciés

diamètre inférieur à 3 cm

inconvénient : Nx.

Indications particulières

En fonction du niveau, problème de la conservation sphinctérienne dans les cancers du bas rectum :

première évaluation lors du TR avant toute thérapeutique

évaluation par un TR per-opératoire

rappel : la marge de sécurité doit être supérieure à 1 cm

La résection inter-sphinctérienne devrait permettre plus d'opérations conservatrices.

Chirurgie des récidives si elle est possible :

amputation abdomino-périnéale après résection antérieure

résection antérieure ou amputation abdomino-périnéale après exérèse locale.

Chirurgie des métastases hépatiques

Le bilan comprend, outre une biologie hépatique complétée par une clearance au vert d'indocyanine :

Un scanner 3D avec reconstructions vasculaires et/ou une I.R.M. hépatique et une étude volumétrique du foie.

Un morphoTEP pour rechercher d'éventuelles localisations extrahépatiques.

L'environnement chirurgical doit permettre une prise en charge optimale de ces métastases.
L'échographie per-opératoire est indispensable.
S'il s'agit d'une hépatectomie de classe 2, il est recommandé de la réaliser dans un centre expert.

Les différentes techniques

Les exérèses : en fonction de leur étendue, on distingue les résections non anatomiques (ou atypiques, wedge resection, métastasectomies) et les résections anatomiques (segmentectomies, lobectomies, hépatectomies). Il est conseillé de recourir aux nouvelles techniques d'hémostase et de pratiquer un clampage électif ou intermittent. L'exclusion vasculaire totale du foie est pratiquement abandonnée. Il faut par ailleurs citer des techniques d'exception, comprenant résections et reconstructions vasculaires. Cette chirurgie peut être réalisée par voie cœlioscopique avec des résultats équivalents.

Les destructions : le plus souvent par radiofréquence, qui peuvent être associées à un geste chirurgical ou réaliséeS de façon séparée.

Les principes généraux des hépatectomies

Les marges de résection : Une marge de 1 cm reste recommandée mais n'est pas toujours possible à obtenir. L'essentiel est que la marge soit saine (R0). Plus la marge est réduite, plus le risque de récidive locale augmente mais quelques études contredisent cette affirmation et certaines équipes vont jusqu'à admettre une marge de 1 mm. La supériorité d'une résection anatomique sur une wedge resection, en terme de qualité de marge, n'est pas démontrée. Le choix technique doit mettre en balance l'impératif carcinologique et la préservation du volume hépatique résiduel.

Le curage ganglionnaire : En l'absence d'étude randomisée comparant le curage et l'absence de curage, ce dernier ne peut être recommandé. Une adénopathie suspecte, pédiculaire hépatique ou cœliaque, justifie un examen extemporané. Sa positivité contre-indique une hépatectomie de classe 2.

Les situations particulières

Les localisations extrahépatiques : Il peut s'agir de localisations ganglionnaires ou péritonéales, qui ne constituent pas une contre-indication à l'exérèse hépatique si leur résécabilité R0 est possible.

Chirurgie en un temps du primitif et des métastases : Il n'y a pas de supériorité, en terme de pronostic, de la résection hépatique réalisée dans le même temps que celle du primitif sur une chirurgie en deux temps. L'analyse de la littérature ne fournit donc pas d'argument permettant de recommander cette chirurgie en un temps, qui peut toutefois être réalisée en fonction de l'expérience de l'opérateur, si l'exérèse hépatique est inférieure à trois segments. L'exérèse du primitif doit alors précéder l'hépatectomie.

En fonction du nombre et de la localisation des métastases, 2 stratégies peuvent être proposées :
      - Une embolisation portale première du foie droit métastatique permettant d'obtenir une hypertrophie du foie restant. Elle est indiquée si le futur foie résiduel est évalué à moins de 25 à 30 %, lorsque le geste doit consister en une résection hépatique droite surtout élargie au segment IV et éventuellement I. L'embolisation gauche est rarement utilisée.
      - Une chirurgie hépatique en deux temps si les métastases sont bilobaires, consistant en une résection des métastases gauches, une embolisation ou ligature portale droite puis un deuxième geste hépatique après une éventuelle chimiothérapie d'intervalle.

Les métastases manquantes (missing metastases) posent un réel problème. Il s'agit de lésions ayant totalement disparu à l'imagerie après chimiothérapie, mais dont près de 80 % seraient encore histologiquement actives. Il serait recommandé de procéder à l'exérèse des métastases avant leur disparition complète, mais, le cas échéant, de réséquer leur site.

Les hépatectomies itératives ou re-hépatectomies sont indiquées chaque fois que possible pour les métastases récidivantes. Elles sont techniquement plus difficiles à réaliser mais permettent d'améliorer encore la survie actuarielle. Les hépatectomies itératives ou re-hépatectomies sont indiquées chaque fois que possible pour les métastases récidivantes. Elles sont techniquement plus difficiles à réaliser mais permettent d'améliorer encore la survie actuarielle.

Les contre-indications de la chirurgie des métastases hépatiques (accord d'experts)

impossibilité d'obtenir une marge saine

impossibilité de réséquer tous les tissus tumoraux intra et extrahépatiques

impossibilité de laisser en place suffisamment de foie sain.

Définitions

Hépatectomie de classe 1 : résécabilité évidente, hépatectomie inférieure ou égale à quatre segments avec plus de 40 % de foie résiduel

Hépatectomie de classe 2 : résécabilité possible, supérieure ou égale à cinq segments (hépatectomie centrale, hépatectomie droite élargie, hépatectomie avec reconstructions vasculaires).

Compte rendu opératoire type

Proposition de compte rendu opératoire standardisé en cours d'évaluation (format word).

Bibliographie

J.Bennouna
2008 : quelle place pour les anti-angiogéniques en onco-chirurgie ? Tumeurs digestives et bévacizumab
J.chir (2007). 144; HS5. 15-20.

K. Slim, Ph. Lasser
Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales. Recommandations de la SFCD et de l'ACHBT
J.chir (2009). 146, Suppl. 2. S11-S116.

Mariette C, R. Adam, K. Boudjema, J. Figueiras, et al.
Journal de chirurgie viscérale (2010). 147, Suppl. 3. S37-S54.

Adam R, Ducreux M, Rougier P, Chaibi P, Mariette C.
Chemotherapy and surgery: how can resection of colorectal cancer metastases to the liver be optimized?
J Chir (Paris). 2008 Apr;145 Suppl 1:3S5-14.

Prise en charge des patients atteints de métastases hépatiques synchrones du cancer colorectal. Recommandations de bonnes pratiques en cancérologie.
INCA et HAS (mars 2011).

rectum ; rectal ; ampoule rectale ; charnière recto-sigmoïdienne