Chirurgie

Principes de base

	Toucher rectal (TR) fait par le chirurgien avant toute radiothérapie et avant la chirurgie.
	Délai entre la fin de la radiothérapie et la chirurgie : 2 jours à une semaine (5 X 5 Gy) ou 4 à 8 semaines (45 Gy / 5 semaines).
	Exérèse monobloc de la tumeur. Sa qualité influence le pronostic.
	Lymphadénectomie mésentérique inférieure avec ou sans section de l'artère colique supérieure gauche.
	Exérèse complète du mésorectum postérieur et latéral pour les tumeurs du tiers moyen et du tiers inférieur, ce qui implique une anastomose colorectale basse ou colo-anale (réservoir recommandé). Une stomie temporaire est recommandée. Voir le Thésaurus de cancérologie digestive de la SNFGE, 2007.
	Pour les tumeurs du tiers supérieur, exérèse du mésorectum 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur.
	Intérêt de la conservation si possible de l'innervation génito-urinaire : mais priorité à l'exérèse carcinologique.
	Marge de sécurité supérieure à 2 cm sur une pièce fraîche, étalée non tendue. Cette marge peut être abaissée à 1 cm pour les tumeurs du bas rectum afin de permettre une conservation sphinctérienne.
	Mise en place de clips sur le pourtour des résidus, si l'exérèse complète ne peut être possible.
	Détermination par l'anatomo-pathologiste des marges longitudinales, mais aussi circonférentielles (ou latérales).

Techniques

	Exérèse locale par voie endo-anale.
	Résection antérieure du rectum et anastomose colo-rectale ou colo-anale.
	Résection antérieure sans anastomose avec colostomie terminale définitive (opération de Hartmann).
	Amputation abdomino-périnéale avec colostomie terminale définitive. Comblement du pelvis par épiplooplastie si nécessaire et péritonisation soigneuse recommandée, si besoin par filet de Vicryl® si radiothérapie postopératoire envisagée.
	Elargissement éventuel aux organes de voisinage.
	Dans l'état actuel des connaissances, rien ne s'oppose à réaliser cette chirurgie par voie coelioscopique, en dehors des contre-indications classiques (tumeurs classées T4)
	Références Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM, Heath RM, Brown JM; MRC CLASICC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial Lancet 2005;365: 1718-26.
	Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith AM, Heath RM, Brown JM; UK MRC CLASICC Trial Group. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group J Clin Oncol. 2007;25: 3061-8.

Indications particulières

	En fonction du niveau, problème de la conservation sphinctérienne dans les cancers du bas rectum :
		première évaluation lors du TR avant toute thérapeutique
		évaluation par un TR per-opératoire
		rappel : la marge de sécurité doit être supérieure à 1 cm
		La résection inter-sphinctérienne devrait permettre plus d'opérations conservatrices.
	Chirurgie des récidives si elle est possible :
		amputation abdomino-périnéale après résection antérieure
		résection antérieure ou amputation abdomino-périnéale après exérèse locale.

La chirurgie endorectale

Les petits cancers usT1N0 avec possibilité d'exérèse locale par voie trans-anale :

	information du patient du risque d'élargissement en cas de sous-évaluation
	exérèse de toute l'épaisseur de la paroi rectale jusqu'à la graisse péri-rectale
	marges latérales supérieures à 1 cm
	indications :
		1/3 inférieur du rectum
		latéral ou postérieur
		cancers bien différenciés
		diamètre inférieur à 3 cm
	inconvénient : Nx.

rectum ; rectal ; ampoule rectale ; charnière recto-sigmoïdienne