Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau ONCOLOR conformément aux données acquises de la science au 8 août 2009.

Généralités

Ce référentiel concerne la prise en charge diagnostique et thérapeutique des cancers de la prostate.

Les patients présentant une situation clinique non décrite dans ce référentiel devront faire l'objet d'une demande d'avis en Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Discutés ou non, tous les dossiers seront systématiquement enregistrés, de préférence dans un système informatisé (voir e-RCP).

La chimioprévention est l'utilisation de molécules naturelles ou synthétiques dans l'objectif de 1. prévenir l'initiation tumorale 2. d'inhiber la promotion des cancers et 3. de retarder la progression. La chimioprévention primaire est un concept dont l'objectif est la prévention du cancer chez les patients à haut risque tumoral. La chimoprévention secondaire doit permettre de prévenir le cancer chez des patients ayant des lésions pré-néoplasiques et la chimioprévention tertiaire a pour objectif de prévenir la récidive chez des malades ayant déjà été traités pour ce cancer. A l'heure actuelle, malgré de nombreux essais en cours, il n'est pas possible de formuler des recommandations en matière de chimioprévention à titre individuel.
La chimioprévention peut aussi s'effectuer par une modification des régimes alimentaires comprenant en particulier une diminution d'absorption des graisses et une prise plus importante de fibres. Cet aspect nutritionnel rentre aussi dans le cadre de la prévention des risques cardiovasculaires et de l'obésité.

En matière d'épidémiologie, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l'homme de plus de 50 ans avec une incidence estimée de 60 000 nouveaux cas en France en 2005. C'est aussi la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme en France avec plus de 10 000 décès /an en 2000.

La diminution constante de la mortalité par cancer de la prostate depuis quelques années répond en partie à l'intérêt du dépistage individuel pour les hommes de 50 à 75 ans ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans.

Parmi les nouveautés, l'utilisation des schémas de 12 biopsies en pratique courante permet d'augmenter la rentabilité et l'interprétation des biopsies par l'expertise des anatomopathologistes. Celles-ci apportent toujours plus d'informations pronostiques par le pourcentage de biopsies positives et de tissu envahi, la présence quantifiée de grade élevé 4 ou 5. Le temps de doublement et la vélocité du PSA sont de nouveaux outils pronostiques utiles dès la phase diagnostique comme dans la phase de récidive biochimique.

Les explorations radiologiques par IRM et IRM-spectroscopie trouvent progressivement leur place dans la phase diagnostique et dans le bilan d'extension des tumeurs localisées.

La classification des patients dans les groupes à risque de progression définis par D'Amico, plus adaptés à la pratique quotidienne que les classiques stades cliniques, a été adoptée pour orienter les décisions thérapeutiques ; de même, lorsqu'elle est indiquée (risque intermédiaire et haut risque), l'expertise ganglionnaire reste chirurgicale en attendant la validation de la lympho-IRM. Le curage mérite d'être exhaustif et de s'intéresser à des limites anatomiques plus étendues que la classique aire ilio-obturatrice trop limitée pour apporter les nouvelles informations pronostiques.

Parmi les propositions thérapeutiques, la surveillance active devrait trouver progressivement sa place chez les patients informés et adhérents présentant une tumeur de très faible risque, à savoir les stades T1-T2a avec un taux de PSA initial < 10ng/ml, un score de Gleason < ou = 6 et absence de grade 4, moins de 3 biopsies positives (sur au moins 6 réalisées) et moins de 50% de tumeur sur chaque biopsie envahie. Les modalités d'application restent à préciser, en particulier chez les patients jeunes et en raison du risque de perte de chance.

La recherche clinique doit être favorisée en toutes circonstances dans la mesure du possible

La découverte du diagnostic peut se faire selon différentes circonstances :

Arbres de décision
La classification des patients dans les groupes à risque de progression définis par D'AMICO, plus adaptée que les classiques stades cliniques, permet d'orienter la prise en charge thérapeutique. On distingue les cancers à faible risque, à risque intermédiaire, à haut risque d'une part et les formes métastatiques d'autre part.

Les niveaux de preuve sont précisés pour un certain nombre de propositions de prise en charge.