Alimentation et eau de boisson en établissement de santé

Généralités

Cette partie concerne l'alimentation des patients cancéreux, potentiellement immunodéprimés, pris en charge dans un établissement de soins.

Le risque alimentaire est lié à l'état du malade, par le biais de la translocation digestive, mais dépend également du germe ingéré.

Risque lié au malade : Le tube digestif représente une population de 10¹⁴ micro-organismes. Cette barrière est franchissable, même en conditions normales : le passage des germes au travers de la muqueuse digestive, ou translocation, est un phénomène physiologique et sans conséquence chez l'immunocompétent. En revanche, chez le patient cancéreux, ce risque est accru du fait de l'altération de l'intégrité anatomique, physiologique, microbiologique du tube digestif et présente une réelle gravité en cas de neutropénie.

Risque lié au micro-organisme : La translocation digestive est rarissime pour les germes anaérobies, modérée pour les Staphylococcus sp , Streptococcus sp et levures, mais concerne surtout les bacilles à Gram négatif normalement présents dans le tube digestif (entérobactéries) ou occasionnels et sélectionnés par une antibiothérapie préalable ( Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella sp , Enterobacter sp ). Parmi tous ces germes, le P. aeruginosa est le plus invasif.
Les Aspergillus sp , quant à eux, contaminent la plupart des aliments et particulièrement le poivre, le thé, les potages lyophilisés et les fruits. Bien que moins fréquente que la voie aéroportée, la porte d'entrée digestive est connue.

Qualité microbiologique requise de l'alimentation des patients immunodéprimés (accord d'experts)

Cette partie n'aborde pas la quantité d'aliments à fournir (cf. référentiel "Nutrition" et "CAT devant une neutropénie").

	Groupe R11	Groupe R2 1	Groupe R3 1	Groupe R4 1
Objectif souhaité	Conformité à la réglementation Absence de germes pathogènes	Conformité à la réglementation Absence de germes pathogènes Absence de P. aeruginosa / g d'aliment	Flore mésophile totale : < 100 UFC / g d'aliment Absence de P. aeruginosa / g d'aliment Absence d' Aspergillus sp / g d'aliment Absence d'autre pathogène / g d'aliment
Précautions alimentaires	Pas de mesure particulière	Alimentation non-stérile Exclusions alimentaires (1) Utilisation préférentielle d'aliments cuits préparés selon les bonnes pratiques HACCP (2)	Alimentation stérile Exclusions alimentaires (1) Utilisation préférentielle d'aliments cuits préparés selon les bonnes pratiques HACCP(2) PUIS Assainissement (3) des aliments
Surveillances des aliments	Pas de mesure particulière	Surveillance régulière de la qualité microbiologique des aliments donnés. Pas de périodicité établie.

Questions/réponses : Quelles sont les modalités pratiques (4) de mise en place d'une alimentation contrôlée ?

¹ Stratification de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), Standards, Options et Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie, 26 juin 2000.

1) Exlusions alimentaires

Aliments autorisés	Aliments à supprimer
Laits stérilisés UHT Fromages à pâte cuite, emballés individuellement (type crème de gruyère, gruyère, gouda.) Fromages frais stérilisés, crème fraîche UHT Laits gélifiés Yaourts longue conservation, desserts lactés en conditionnement individuel	Tous les autres fromages (fermentés, à moisissures), yaourts, petit suisses, fromages blancs Autres desserts lactés en vrac (crème pâtissière, mousse au chocolat.) Produits lactés non stérilisés
Plats préparés en conserve (appertisés ou UHT) Aliments cuits selon la norme HACCP (2) => bien cuits, sans sauce, et servis couverts	Viande non suffisamment cuite, saignante Viande hachée, farce. Charcuterie, jambon Langue, abats Oeufs Plats préparés (ex : roulé au fromage, hachis parmentier.) Huîtres, moules, autres coquillages Poissons crus
Légumes verts cuits, crudités en conserve Fruits cuits Fruits à peau dure et intacte après désinfection (orange, pamplemousse, mandarine, melon, pastèque, mangue) Fruits au sirop, compote de fruits en conserve (petits pots, barquettes.)	Légumes verts crus Fruits frais non épluchés Attention aux fruits à peau fine, difficile à éplucher dans des conditions aseptiques
Vinaigrette emballée, conditionnement unitaire (huile, vinaigre, sel)	Mayonnaise (sauf conditionnement unitaire)
Céréales Pain-biscuits secs en sachets individuels Viennoiseries nature (croissants, brioches.) Pâtisseries sans crème	Tous les autres biscuits Toutes les autres viennoiseries Pain artisanal
Sorbets industriels Barres chocolatées Chocolats (menthe, pralins, crème)	Glaces, crèmes glacées Chocolats fourrés

De manière générale, préférer les petits conditionnements unitaires (confitures, beurre, compotes ... mais aussi vinaigrette, ketchup, moutarde...)

Les aliments ci-dessous sont à proscrire : épices, poivre, thé, tisanes, potages lyophilisés, chocolats instantanés.

(2) Méthode HACCP

Le respect de la démarche HACCP dans les cuisines collectives est une obligation réglementaire.

La démarche HACCP (Harzard Analysis and Control of Critical Points) définit les règles minimales à suivre lors de la préparation des aliments pour l'ensemble des malades. Elle consiste en une analyse poussée du processus de préparation des plats, afin de déterminer, d'évaluer, puis de contrôler les dangers qui ont une importance critique pour la salubrité des aliments.

(3) Méthode d'assainissement des aliments

Définition de la notion d'assainissement
La stérilité des aliments au sens de la Pharmacopée est extrêmement difficile à atteindre en dehors des conserves appertisées et des produits UHT.

Méthodes utilisées :

La chaleur : autocuiseur, autoclave à vapeur
La radappertistion = assainissement à froid (rayons gamma, rayons X, faisceaux d'électrons). Notion de 40 KGy (alors que réglementation = 10 -- > demande spéciale)
Préparation des aliments sous flux laminaire ?

(4) Modalités pratiques de mise en place d'une alimentation contrôlée :

Questions-réponses :
Faut-il mettre en place une décontamination digestive ?
Quel type de vaisselle doit être utilisé ?
Y-a-t-il des règles à respecter lors de la distribution des repas ?
Quels sont les conseils à donner au patient ?
Quelle est la durée de maintien de l'alimentation contrôlée ?

Décontamination digestive

La mise en place d'une alimentation stérile (groupes R3 et R4) est obligatoirement associée à une décontamination digestive.
Les deux modalités doivent être mises en place le même jour.
Un contrôle de l'efficacité de la décontamination digestive est nécessaire une fois par semaine.

Vaisselle utilisée

¹ Stratification de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), Standards, Options et Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie, 26 juin 2000.

Distribution des repas

Protocoles de distribution des repas spécifiques, avec précautions d'hygiène renforcées :

Dans l'office

Contrôler les stocks et les dates de péremption chaque jour
Nettoyer l'office alimentaire au minimum une fois par semaine
Ne pas laisser un plateau monté de la cuisine centrale plus de 2 heures (même dans un chariot chaud ou au réfrigérateur)

Pendant la disctribution

Distribuer les plateaux repas en priorité aux patients en chambre propre
Ne pas soulever le couvercle du plat chaud dans le couloir
Limiter la manipulation à mains nues des ustensiles, plats.
N'ajouter sur le plateau que des denrées à conditionnement individuel
Ne pas préparer le thé ou l'infusion trop à l'avance, sinon le recouvrir d'une assiette propre/d'un champ stérile pour acheminement

Après la distribution

Ne jamais laisser une bouteille d'eau, thé, café, yaourt, dessert lacté (ouvert ou non) plus de 4 heures dans la chambre du patient
Débarrasser le plateau repas dès la fin du repas, ne pas le laisser dans la chambre au-delà de 2 heures
Jeter les restes des plateaux repas non consommés par les patients

Education du patient

Le patient ne doit pas accepter d'aliments extérieurs sans l'accord des soignants.

Maintien de l'alimentation contrôlée

Maintien des précautions pendant une durée variable. L'alimentation orale pourra être diversifiée :

soit à la sortie de l'aplasie,
soit après 3 - 4 semaines d'aplasie (si autogreffe) ou 100 jours d'aplasie (si allogreffe),
Remarque : protocole du centre Léon Bérard : 10 jours après aplasie si aucune prise alimentaire pendant aplasie, sinon dès la sortie d'aplasie

Critères de sortie d'aplasie :

Polynucléaires Neutrophiles > 500 / mL ou
Pendant 2 jours de suite : numération de 1500 Globules Blancs - 500 Polynucléaires Neutrophiles et apyrexie /mL

 

Qualité requise de l'eau de boisson pour les patients immunodéprimés

	Groupe R11	Groupe R2 1	Groupe R3 1	Groupe R4 1
Type d'eau de boisson autorisé	Eau du réseau	Eau bouillie ou Eau embouteillée
Autres boissons	Pas de recommandations particulières	Conditionnement unitaire

¹ Stratification de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), Standards, Options et Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie, 26 juin 2000.

Liste des boissons à privilégier :

Eaux en bouteilles petit conditionnement (contrôle régulier)
Boissons individuelles conditionnées (briquettes de jus de fruits ou de laitages UHT)
Chocolat en poudre testé (Nesquik®)
Bouteille d'eau ouverte de moins de 4 heures
Centre Léon Bérard : Volvic® ou Badoit® uniquement

Remarque : le thé et les infusions sont à éviter (risque aspergillaire) ; si toutefois le patient en demande absolument, les préparer juste avant consommation, avec de l'eau bouillante.

Attention, l'eau embouteillée n'est pas stérile et peut contenir des germes.

Respecter des règles d'hygiène spécifiques :

changer le verre du patient 2 à 3 fois par jour,
renouveler les bouteilles d'eau matin, midi et soir au minimum (utiliser de petits conditionnements).

maladie de Hodgkin ; maladie Hodgkin