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Date de création : 18 juin 2007
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 Soins en établissement de santé : abord vasculaire
Pose et entretien d'une chambre implantable
Remarque : lorsqu'une chambre implantable n'est plus utilisée, il convient de la retirer afin d'éviter toute complication.
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Indications et contre-indications à la pose
Ce document ne concerne que les chambres implantables à accès veineux. Les chambres à cathéter implanté en artériel, péritonéal ou intrathécal ne sont pas prises en compte.
Préalables à la pose d'une chambre implantable
 Information du patient
 Une information complète doit être fournie au patient avant la pose d'une chambre implantable. Elle doit concerner les avantages et les inconvénients de ce type de dispositif, le déroulement de la pose du cathéter avec les incidents et accidents possibles, ainsi que l'utilisation et le suivi post-opératoire avec les incidents et accidents décrits.
Elle peut être fournie par un médecin ou par une infirmière.
Des documents d'information peuvent être remis au patient.
La mise en place et le port des chambres implantées est anxiogène, et un support psychologique doit être apporté au patient.
Si une anesthésie générale ou une sédation est prévue, une consultation d'anesthésie préalable doit être effectuée
Consentement du patient
L'accord du patient doit être sollicité et obtenu avant la pose de la chambre implantable.
Consentement éclairé, accord écrit
Pour les mineurs, l'autorisation d'opérer, fournie par les parents, est requise.
Choix du matériel à implanter
Tous les matériels actuellement disponibles sont homologués. Il conviendra de choisir celui qui sera le plus adapté au patient et aux besoins des traitements (morphologie, esthétisme, débit du cathéter).
Chambre
 Législation :
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Les chambres implantables doivent répondre aux normes en vigueur (marquage CE). Les chambres implantables sont soumises à la matériovigilance et leur traçabilité est réglementée. |
Constitution :
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Les chambres peuvent être simples ou
doubles selon les indications.
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Taille :
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Il existe différentes tailles de chambres ce qui permet de l'adapter à la morphologie des patients.
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Cathéter
Matériau :
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 Radio-opaque |
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Silicone ou poly-uréthane |
Examens avant la pose
Aucun texte réglementaire ne prévoit d'examens para cliniques pré-opératoires. Cependant une prescription sélective s'appuie sur les données cliniques et l'interrogatoire
Il peut être nécessaire de faire une radio pulmonaire pré- opératoire ainsi qu'un hémogramme et un bilan d'hémostase . La vérification des prescriptions pré- opératoires médicamenteuses (notamment des anti- coagulants) et la recherche des éventuelles allergies sont de rigueur.
Il peut être opportun de maintenir ou de renforcer les traitements antalgiques jusqu'à la pose
Il est nécessaire lors de la demande de mise en place d'un CIP et au mieux lors d'une consultation pré-opératoire quand celle-ci est possible, de constituer une fiche de liaison formalisant les habitudes des équipes (malade à jeun, perfusion préalable, prémédication, préparation habituelle, examens paracliniques éventuels.).
Préparation du patient dans le service
La mise en place d'un CIP est un acte chirurgical , la rigueur dans son exécution et dans sa préparation doit être du même niveau que pour toute autre intervention. La référence est la conférence de consensus sur la préparation cutanée de l'opéré.
Cette préparation doit donc être faite suivant un protocole défini et précis, utilisable à l'extérieur comme à l'intérieur de l'établissement sous le contrôle d'une infirmière et doit faire l'objet d'un enregistrement dans le dossier du patient et d'une vérification.
Si patient en ambulatoire, ne pas oublier de lui remettre une ordonnance avec les produits nécessaires à la préparation cutanée.
Trois éléments sont à considérer :
l'hygiène corporelle globale,
la dépilation de la zone opératoire
la préparation du champ opératoire proprement dit.
Il est nécessaire d'avoir une bonne collaboration entre le médecin qui demande le CIP et le service qui va accueillir le patient pour la mise en place du CIP de telle façon à définir correctement la zone d'implantation du cathéter et de la chambre afin de réaliser un champ opératoire dépilé et propre. Au mieux les services doivent disposer de schémas explicatifs communs.
Cas particulier : il peut être nécessaire en cas de malade algique de prescrire une application de crème anesthésiante sur la zone d'implantation. Cette application sera à réaliser dans le service de soins deux heures avant la mise en place du CIP.
Dans la majorité des cas, une simple anesthésie locale permet de réaliser la mise en place des dispositifs. Lorsque l'anesthésie locale paraît insuffisante et qu'il faut recourir à une anesthésie générale, une consultation d'anesthésie pré-opératoire par un médecin anesthésiste est obligatoire.
La préparation cutanée doit être tracée sur la fiche de liaison service/bloc en préopératoire. Exemple de la fiche du Centre Alexis Vautrin.
Préparation du patient au bloc opératoire
La mise en place d'un CIP est un acte chirurgical , la rigueur dans son exécution et dans sa préparation doit être du même niveau que pour toute autre intervention. La référence est la conférence de consensus sur la préparation cutanée de l'opéré.
La préparation cutanée du champ est faite conformément aux divers consensus ainsi que la mise en place des champs stériles délimitants la zone opératoire.
Cette préparation doit donc être faite suivant un protocole défini et précis, utilisable à l'extérieur comme à l'intérieur de l'établissement sous le contrôle d'une infirmière et doit faire l'objet d'un enregistrement et d'une vérification.
La préparation au bloc doit être tracée sur la fiche de liaison service/bloc.
Exemple de la fiche du Centre Alexis Vautrin.
Protocole à suivre
La préparation pré-opératoire du patient dans le service de soins regroupe les examens et la médication pré-opératoire, au même titre que l'antisepsie du champ opératoire.
Visite pré-opératoire |
Explication du geste et des incidents possibles par le médecin prescripteur ou le poseur (anesthésiste, chirurgien, médecin formé)
Détermination de la zone de pose à transmission au service pour dépilation et champ opératoire correct ement préparé |
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Crase sanguine récente en fonction de la pathologie du malade
Numération de formule sanguine récente en fonction de la pathologie du malade
Radio pulmonaire préopératoire de référence |
| Préparation médicamenteuse, conditionnement du patient |
Selon l'opérateur :
mise en place préalable d'une voie veineuse périphérique
patient à jeûn ou non
antibioprophylaxie (l'intérêt d'une antibioprophylaxie n'est pas prouvé, une céphalosporine de 2 ème génération peut être injectée 30 minutes avant l'intervention),
sédation, anesthésie. |
| Dépilation |
Proscrire l'utilisation d'un rasoir, utiliser une tondeuse ou une dépilation chimique (dans ce cas, réaliser un test de tolérance du produit la veille de l'intervention).
Si dépilation en urgence la faire le jour même de l'intervention
Zone à dépiler : torse, sauf aisselles et barbe courte (cf. schéma) pour un abord cervical supérieur
Pubis et abdomen pour un abord fémoral (cf . shéma) |
| Douche pré-opératoire |
Deux douches pré-opératoires :
une douche la veille au savon antiseptique (savon doux si intervention en ambulatoire)
une douche le matin de l'intervention avec savon antiseptique |
| Badigeon antiseptique |
Utiliser la même gamme de produits antiseptiques que pour la douche pré-opératoire.
Utiliser de préférence des produits alcooliques.
Badigeon en escargot |
| Badigeon au bloc |
Utiliser la même gamme de produits antiseptiques que pour la douche pré-opératoire.
Utiliser de préférence des produits alcooliques.
Badigeon en escargot
Respecter la séquence détersion, rinçage, séchage, antisepsie
+ 1 dernière antisepsie en salle |
Zones à dépiler avant une pose de chambre implantable : les zones grisées correspondent aux zones à dépiler.
Pose de chambre implantable
La pose des chambres implantables peut se faire en hospitalisation ou en ambulatoire.
Environnement lors de la pose |
La pose doit s'effectuer au bloc opératoire ou dans une salle dédiée répondant aux critères environnementaux d'une salle d'opération. |
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La pose doit être faite par un opérateur expérimenté ou sous sa responsabilité
Habillage chirurgical et lavage des mains de type chirurgical pour l'opérateur et les aides éventuelles. |
| Préparation du patient |
cf. fiche technique correspondante pour la préparation dans le service
au bloc : badigeon antiseptique, champs stériles débordant largement la zone de ponction et d'insertion du boîtier.
Une simple anesthésie locale (parfois associée à une sédation légère) permet dans la majorité des cas de réaliser la mise en place des dispositifs. |
| Monitorage du patient |
Si la pose est faite sous sédation ou anesthésie générale, il convient de mettre en place un monitorage de surveillance respiratoire et circulatoire du patient.
Anesthésie générale sous la responsabilité du médecin anesthésiste |
| Préalables à la pose |
Quelque soir le matériel, l'opérateur doit suivre les recommandations du fabricant pour sa mise en place.
Avant son insertion, le matériel doit être purgé avec du sérum hépariné . |
| Technique de pose : voie d'abord |
2 techniques pour la voie d'abord :
abord veineux percutané (technique la plus fréquente) :
ponction de la veine sous clavière droite ou gauche (ponction impérative en dehors de la pince costo-claviculaire),
• ponction de la veine jugulaire interne droite ou gauche,
• ponction d'une veine jugulaire externe (risque thrombogène important),
• ponction de la veine basilique au niveau du pli du coude (risque thrombogène)
• ponction fémorale
dénudation chirurgicale :
Elle est réservée aux cas d'échec de l'abord per cutané. Toutes les veines peuvent être abordées chirurgicalement. Les veines les plus fréquemment utilisées sont les veines jugulaires internes ou externes ou la veine céphalique au niveau du sillon delto-pectoral.
Il n'est pas obligatoire d'utiliser un amplificateur de brillance pour visualiser immédiatement la position du cathéter dans la veine cave supérieure, mais ceci est recommandé. Il permet en outre de visualiser les fausses routes du cathéter. L'utilisation d'un amplificateur de brillance oblige à respecter les règles de radioprotection en vigueur.
L'opérateur peut s'aider d'une échographie pour repérer les veines à ponctionner et éventuellement réalisé une ponction échoguidée (en respectant l'aseptie du champ opératoire)
En cas d'hématome sur une ponction accidentelle carotidienne, la sécurité veut que l'on ne tente pas de ponctionner l'autre côté car le risque de d'hématome compressif est important. |
| Technique de pose : insertion de la chambre |
Le cathéter en place il faut confectionner une logette sous-cutanée suffisamment grande pour contenir la chambre.
La zone d'incision doit être impérativement à distance du septum de la chambre pour éviter les désunions précoces ainsi que les nécroses cutanées en regard du septum.
Il y a ensuite connexion
du cathéter et de la chambre et vérification de cette bonne connexion.
Enfouissement de la chambre dans la loge sous cutanée et fermeture. |
| Technique de pose : pansement en fin d'intervention |
Pansement occlusif.
Il existe deux types de pansements :
le pansement non tissé, qui permet d'absorber les premiers saignements après la mise en place du dispositif intraveineux,
le pansement transparent semi-perméable.
Le pansement sera changé tous les 7 jours, sauf s'il est décollé ou souillé
(Cf. pansement à dom : 2 à 5 jours pdt 15 j puis tous els 10 jours environ).
Lorsque la plaie sera cicatrisée, il n'y aura plus besoin de pansement sauf en phase d'utilisation. |
| Traçabilité de l'acte |
Une carte d'identification du matériel posé précisant le numéro du lot sera remise au patient, un exemplaire restant dans le dossier médical et un autre servira à la traçabilité du matériel pour la pharmacie. |
| Contrôles post-opératoires |
La vérification du reflux sanguin se fait lors de la première séquence aspiration rinçage du cathéter.
La position du cathéter peut être vérifiée pendant l'intervention à l'aide d'un amplificateur de brillance.
Le premier branchement sur un CIP doit être effectué par un médecin. En cas d'utilisation immédiate le médecin met en place l'aiguille de Gripper et termine l'intervention en réalisant un verrou hépariné. (cf. fiche technique du verrou hépariné)
Il est nécessaire d'assurer une surveillance post-opératoire de quelques heures avec contrôle des paramètres cliniques généraux.
Une radio pulmonaire de contrôle est effectuée. Elle permet de contrôler l'absence de complications immédiates (pneumothorax, mauvaise position du cathéter, plicature.) et de visualiser la situation correcte du cathéter
(classiquement à la jonction de la veine cave supérieure et de l'oreillette droite).
Vérifier les jours qui suivent l'absence de signes généraux (fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée)
Localement s'assurer de l'absence de saignement, d'hématomes ou de douleurs, d'inflammation ou d'odème du membre supérieur. |
| Liaison service-bloc |
Un compte-rendu opératoire devrait être systématiquement fait et disponible dans le dossier médical du patient. En cas de non utilisation du matériel dans la journée ou le lendemain de l'intervention, le patient sort avec une prescription de pansement à renouveler.
Il est donc nécessaire que l'infirmière à domicile puisse bénéficier d'un protocole de réfection de ce pansement avec les recommandations adéquates.
Le malade est informé des risques et incidents post opératoires et il doit savoir à qui s'adresser en cas de problèmes (Numéro de téléphone)
Il est tout à fait possible d'utiliser la chambre immédiatement dans la mesure où l'opérateur met en place l' aiguille de Huber en fin d'intervention.
Documents à remettre au patient (lien). |
| Retrait des fils (si non résorbables) |
Les fils s'ils sont non résorbables doivent être retirés 10 à 12 jours après la mise en place du CIP et il faut surveiller la bonne résorption des fils résorbables. |
Relation Ville/Hôpital :
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