Soins en établissement de santé : abord vasculaire

Surveillance d'une chambre implantable

Rappels et principes de base

La surveillance doit être réalisé au moins une fois par mois (tous les 10 jours lors du processus de cicatrisation).

Noter scrupuleusement toutes les observations dans le carnet de suivi du patient.

Les chambres implantables exposent à des complications parfois sévères mais le plus souvent inconfortables et anxiogènes pour le patient ou le personnel soignant avec interruption des protocoles thérapeutiques. Le taux de complications est de 10 à 13% pour les chambres, qu'elles soient placées par voie chirurgicale ou par voie per cutanée. En dehors de la période post-opératoire immédiate, un CIP doit être strictement indolore. Tout dispositif douloureux doit faire rechercher une complication.

PREVENTION = Information et démarche éducative

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Complications péri-opératoires :

Hématome au point de ponction veineuse

Hématome survenant régulièrement lors d'une ponction accidentelle carotidienne La sécurité veut que l'on ne tente pas de ponctionner l'autre côté en cas de premier hématome car le risque d'hématome compressif est important. La présence d'un hématome au point de ponction gêne considérablement le repérage de la veine à ponctionner et est un facteur important d'échec de ponction, il vaut mieux reporter l'intervention et attendre la réduction des phénomènes inflammatoires avant de retenter le même côté. La présence d'un hématome est aussi un facteur de risque important de thrombophlébite et génère des douleurs importantes. L'utilisation d'un échographe pendant la ponction permet de réduire ce risque surtout si le patient a une coagulation déficiente.

Pneumothorax

Le pneumothorax par ponction du dôme pleural nécessite parfois une exsufflation ou un drainage pleural. Ce risque justifie la radio pulmonaire systématique en fin d'intervention. Un pneumothorax peut survenir quelques heures après l'intervention et il faut expliquer au patient qu'une douleur dans la poitrine ou des difficultés à respirer doivent l'amener à faire intervenir un médecin.

Hématome de la poche sous-cutanée

Il expose à un risque de désunion de la suture et d'infection. Une hémostase soigneuse lors de l'intervention est indispensable ainsi que l'équilibre des troubles de la coagulation et une interruption des traitements anticoagulants.

Désinsertion de la chambre

La désinsertion de la chambre et du cathéter entraîne l'extravasation sous-cutanée des produits injectés et un risque de migration du cathéter vers le coeur et les artères pulmonaires. Le contrôle régulier du retour veineux et en cas d'absence, de la radio pulmonaire permet d'éviter cette complication. En cas d'obstruction du cathéter les manouvres de désobstruction doivent être douces avec des seringues de 20 cc. En cas de désinsertion avérée le site doit être retiré dans les plus brefs délais pour éviter la migration du cathéter. En cas de migration du cathéter celui-ci doit être retiré par des techniques de radiologie interventionelle (lasso).

Déhiscence de la plaie

Avis spécialisé pour reprise chirurgicale ou cicatrisation dirigée.

Complications à distance de la pose

Complications infectieuses

Signes cliniques :

L'infection est définie par la présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe du site responsable d'une infection locale et/ou générale.
Les complications infectieuses peuvent être loco-régionales (abcès de la poche sous-cutanée, cellulite du trajet sous cutané du cathéter), ou disséminées (septicémie).
Signes généraux d'infection
Infection locale : cellulite sous cutanée, collection purulente
Choc septique sans point d'appel évident

Voies de contamination :

Plusieurs modalités de contamination initiale sont possibles au regard desquelles des mesures ciblées doivent être prises :

La voie péri luminale : les germes de la flore cutanée déterminent une cellulite du trajet tunnellisé du cathéter => voie cutanée, survenant lors de la pose ou par colonisation secondaire (pansement)
La voie endo luminale par l'intermédiaire des raccords et des connexions qui sont contaminés lors des manouvres de branchement du cathéter et des interventions sur la ligne de perfusion. Il est exceptionnel d'avoir des contaminations par des solutés contaminés. Dans un premier temps il y a colonisation du site du CIP et simultanément un état infectieux de type septicémique peut apparaître.

Germes en cause :

Entérobactéries : 34%
Staphylocoque à coagulase négative : 32%
Pseudomonas aeruginosa : 25 % => germe à haut risque
Staphylococcus aureus : 19 % => germe à haut risque

Facteurs de risques :

Liés aux patients : sexe masculin, immunodépression, densité des soins
Liés à la pose : absence d'asepsie chirurgicale, matériaux (plus de risque avec les cathéters en PVC), site d'insertion (plus de risque avec les voies fémorale et jugulaire)
Liés à l'utilisation : fréquence des manipulations, produits perfusés, durée de cathétérisme

Stratégie diagnostique :

Examen clinique et surveillance de la température
Observation du site lors de la réfection du pansement à la recherche d'un écoulement, de signes locaux
Écouvillonnage si écoulement
Hémocultures sur cathéter et hémocultures périphériques => rapport > 5 = infection sur cathéter
Arrêt de l'utilisation du cathéter sur avis médical
Enlever l'aiguille (sur prescription) pour analyse bactériologique

Stratégie thérapeutique :

80% des cathéters sont enlevés injustement. L'attitude thérapeutique va résulter de la confrontation de trois éléments : signes locaux, manifestations cliniques générales, résultats des prélèvements bactériologiques. Il n'existe pas d'attitude consensuelle, chaque cas doit être discuté. Un traitement conservateur par antibiothérapie peut être tenté. Un drainage chirurgical peut être fait s'il s'agit d'une infection locale avec suppuration. Le retrait de la chambre doit être systématique lorsqu'il y a infection profonde, choc septique ou thrombophlébite suppurée, ainsi qu'en cas d'échec des traitements conservateurs.

Bactériémie non compliquée

En cas de maintien du cathéter, ablation si une déterioration clinique est observée.

Bactériémie compliquée

Prévention :

Les protocoles de prévention des infections doivent systématiquement inclure les points suivants :

Référence à la notice d'instruction du fabricant
Information du patient en ce qui concerne les précautions à prendre pour éviter les problèmes infectieux
Après la pose tout patient doit bénéficier d'une radio pulmonaire de contrôle, interprétée avant toute utilisation
Ne jamais utiliser de seringue de volume inférieur à 10ml
Vérifier le reflux sanguin et la perméabilité du système avant toute utilisation
Rincer systématiquement entre deux administrations médicamenteuses et après chaque utilisation avec du sérum physiologique.
Lors de la mise en place de l'aiguille de Huber ou de son retrait, ou d'un dispositif de type Gripper, port systématique d'un masque par le patient, et port d'un masque stérile par l'opérateur.
Lavage antiseptique des mains ou utilisation de SHA
Port d'une casaque, d'une coiffe et d'un masque pour toute intervention auprès d'un patient aplasique ou neutropénique
Ne jamais tenter de désobstruer un cathéter sous pression
Des fiches techniques précises, concernant chaque acte de soin susceptible d'être effectué par le biais de la chambre implantable, doivent être réalisées, insérées dans le cahier de protocole et utilisées.
La formation et la diffusion des protocoles doivent être largement connus à l'intérieur des établissements mais aussi à l'extérieur lorsque les CIP sont utilisées en ambulatoire ou en hospitalisation à domicile.

+ Formation correcte du personnel (poseur et utilisateur), Bonne utilisation, Bonne préparation du patient, Surveillance et retour d'information, Antibioprophylaxie = risque de sélection de BMR

Extravasation

Elle entraîne une nécrose cutanée secondaire à l'injection extra vasculaire de la chimiothérapie. Elle peut survenir lors d'un mauvais repérage du septum, lors d'une désunion du raccord entre site et cathéter, il peut y avoir rupture du cathéter ou porosité du septum, l'aiguille peut aussi se déplacer secondairement.

Cette extravasation est une urgence à traiter et fait appel à un traitement médico-chirurgical.

Tous les établissements prenant en charge les patients porteurs de CIP doivent disposer d'un protocole de traitement en urgence d'une extravasation.

Exemple du protocole d'extravasation du CHU de Caen.

Obstruction de la chambre

C'est la complication la plus fréquentes entre 2 à 5% des chambres implantées. Elle peut être due à un thrombus, à un précipité d'origine minérale ou médicamenteuse ou a des dépôts lipidiques. La prévention des obstructions repose essentiellement sur le rinçage des chambres implantées avec du sérum physiologique. Dans les cas particuliers de nutrition parentérale, il semblerait que le rinçage à l'alcool dilué serait mieux adapté à la prévention de l'occlusion.

Tous les établissements prenant en charge les patients porteurs de CIP doivent disposer de protocole de rinçage de la chambre afin d'éviter l'obstruction.

Une seule technique actuellement est retenue pour prévenir l'occlusion du cathéter, c'est la technique du retrait de l'aiguille en exerçant une pression positive.
La mise en place d'un verrou hépariné réalisé au moment de l'ablation de l'aiguille, sensé prévenir la formation d'un caillot dans sa partie distale, n'a pas donné de consensus dans cette indication.

Les manoeuvres de désobstruction sous pression sont proscrites.

Les techniques de désobstruction sont décrites dans les recommandations.
Les protocoles doivent être disponibles dans les services, plus le protocole de désobstruction est utilisé rapidement et plus il a de chances de succès. En cas d'obstruction par des dépôts lipidiques il est préférable d'utiliser un verrou de solution alcoolique à 30%.
En cas de floculation de substance incompatible le retrait du matériel est à envisager.

Le retrait du matériel :
La dépose d'un CIP doit être faite dans les mêmes conditions que la pose. Elle doit être faite par une équipe spécialisée et au fait de la technique. Le patient doit être informé du motif de cette dépose : fin du traitement, survenue de complications, mauvaise tolérance etc... Il est d'usage actuellement de prévoir le retrait d'un CIP si la suspension d'un traitement dépasse 6 mois, et /ou dès que le patient le demande.

Thrombose veineuse

Les thromboses veineuses ou les phlébo-thromboses sont des complications classiques des accès veineux profonds. Elles doivent être suspectées devant l'existence de douleur au niveau de la veine, d'un odème au niveau du cou, d'un empâtement local, l'existence d'une circulation collatérale récente, la confirmation du diagnostic est apportée par le doppler ou la phlébographie ou une angiographie numérisée. La thérapeutique repose sur le traitement anti-coagulant voire fibrinolytique, voire les deux.

Tous les établissements prenant en charge les patients porteurs de CIP doivent disposer de protocoles de prise en charge d'une thrombose veineuse profonde sur cathéter.

Ulcération et/ou nécrose en regard de la chambre

Elles sont fréquentes en raison de la situation sous-cutanée du site d'injection. Il s'agit de complications mécaniques par défaut de cicatrisation lorsque le site est trop prêt de l'incision. Il peut y avoir aussi une ulcération tardive par souffrance cutanée en regard du septum.

Rupture du cathéter

Avec risque d'extravasation, d'embolisation de l'extrémité distale du cathéter vers le ventricule ou les artères pulmonaires, d'où l'obligation de pratiquer l'explantation du tout cathéter implanté en sous clavier qui présenterait des signes de pincement.

Migration du cathéter

La migration du cathéter n'est pas exceptionnelle  : déplacement de l'extrémité du cathéter de la veine cave supérieure vers la jugulaire interne, vers la veine sous clavière, vers la veine azygosse.

Ces ruptures de cathéter ou ces migrations de cathéter s'accompagnent de signes cliniques :

absence de reflux sanguin,
difficulté lors de l'injection,
odème sous cutané autour de la chambre,
thrombophlébite,
phlébothrombose.

La confirmation du diagnostic est apportée par une radiographie pulmonaire simple ou avec opacification du cathéter.

Les traitements sont d'ordre radiologique interventionnel avec extraction du cathéter ou explantation du matériel.

La détresse respiratoire aiguë avec mise en place d'une chambre à cathéter implantable en dehors d'un pneumothorax immédiat, a été décrite par extravasation d'un liquide au niveau du médiastin par perforation du cathéter au niveau de la veine cave supérieure voire au niveau de l'oreillette.

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maladie de Hodgkin ; maladie Hodgkin