Chirurgie

	Les bonnes pratiques des biopsies parcellaires incisionnelles directes
	Les principes de la chirurgie des sarcomes des tissus mous
	Le compte rendu opératoire - Sarcomes des tissus mous - (FNCLLC)
	Les types d'exérèse
	Les marges d'exérèse

Bonnes pratiques des biopsies parcellaires incisionnelles directes

	Abord direct (l’imagerie peut guider le choix du site à biopsier ainsi que la voie d’abord),
	Incision longitudinale (selon l’axe du membre), verticale (rachis), parallèle aux côtes (thorax) = adaptée à une chirurgie radicale secondaire,
	Eviter le garrot et dans tous les cas la bande d’Esmarch,
	Modalités de l’incision tenant compte de la chirurgie d’exérèse prévue ultérieurement,
	Sans dissection ni décollement,
	En préservant de futurs lambeaux,
	Sans contaminer un autre compartiment,
	Volume suffisant de tissu tumoral représentatif (1 à 2 cm3)
	Importance de l’hémostase,
	Si un drainage est nécessaire, l’extérioriser par la cicatrice,
	En usant avec mesure de l’examen extemporané : vérification de la qualité des tissus prélevés et non pas obtention d’un diagnostic histologique,
	En respectant la stérilité de la pièce dans l’éventualité d’une étude cytogénétique,
	En pensant à l’apport diagnostique de l'examen bactériologique,
	Chaque fois que possible, suturer la peau à l'aide d'un surjet intradermique ce qui limite l'étendue de l'extension de l'exérèse de la chirurgie définitive.

Principes de la chirurgie des sarcomes des tissus mous

Pré-requis

	Disposer d'un bilan d'imagerie anatomique pré-opératoire, d'un diagnostic histologique et définir une stratégie pluridisciplinaire.
	La cicatrice et la voie d'abord de la biopsie diagnostique font partie de l'exérèse en monobloc.
	L'exérèse large in sano, ou radicale conservatrice, avec confrontation anatomopathologique postopératoire (R0) doit être privilégiée.
	La pièce opératoire est adressée fraîche, stérile, orientée, à un laboratoire d'anatomopathologie préalablement informé.
	Le compte-rendu opératoire mentionne : la topographie tumorale et les éléments limitants, les muscles réséqués avec leur niveau de section, la notion de zone marquée de clip, tumeur vue ou non vue en cours d'intervention ainsi qu'effraction tumorale éventuelle.

Techniques chirurgicales non curatives

L'exérèse intralésionnelle (ou intracapsulaire) consiste en l'ablation d'une partie de la tumeur, laissant en place un résidu tumoral et la pseudo-capsule. C'est une résection R2, laissant un résidu tumoral macroscopique.

L'exérèse marginale. L'exemple type en est l'énucléation pratiquée en suivant le plan de la pseudo-capsule qui entoure un sarcome. La " capsule " d'un sarcome n'existe pas et cette zone périphérique du sarcome est celle où la concentration tumorale est maximale. L'exérèse, ainsi pratiquée, est à tort qualifiée de complète. On est d'emblée en résection R1 avec un résidu microscopique et plus de 50 % de récidive locale. Un autre exemple correspond à l'exérèse d'un sarcome dont l'étude des berges de résection objective des zones où les marges sont insuffisantes : c'est une résection R1 avec résidu microscopique.

Une radiothérapie ne peut rattraper une chirurgie insuffisante. Les récidives des sarcomes des membres conduisent dans 30 % des cas à une amputation.

Techniques chirurgicales curatives (= exérèse R0)

L'exérèse large vise à obtenir une marge de 2 cm au moins de toute part, au-delà du sarcome. Elle emporte souvent le muscle en totalité et ne découvre pas la tumeur en cours d'exérèse. C'est une exérèse in sano R0.

- L'exérèse radicale peut être mutilante, avec amputation ou désarticulation au-dessus du segment de membre concerné. Le plus souvent l'exérèse radicale sera conservatrice, en combinaison ou non avec la radiothérapie : polymyectomie emportant la loge musculaire, plus ou moins son enveloppe aponévrotique, avec section musculaire proximale et distale aux insertions tendineuses (c'est le concept d'exérèse compartimentale d'Enneking). C'est une exérèse in sano R0.

Référence bibliographique Nouvelles techniques chirurgicales des sarcomes des tissus mous. Cancer Radiothérapie 1997 ;1 :453-6 STÖCKLE E.

Prise en charge chirurgicale des sarcomes rétropéritonéaux

	Toutes les tumeurs rétropéritonéales ne sont pas des sarcomes.
	Il faut éviter de prendre une décision en peropératoire sur l'étendue du geste chirurgical avec un examen extemporané.
	Il est utile d'analyser de façon pluridisciplinaire la démarche diagnostique histologique préopératoire.
	La chirurgie doit être programmée sur une imagerie précise, avec une voie d'abord adaptée et une technique élaborée à l'avance.
	L'exérèse fragmentée d'une tumeur rétropéritonéale conduit à une récidive.
	La pseudocapsule qui entoure le sarcome est constituée d'un front de cellules tumorales densifiées, qui ne constitue pas le bon plan de clivage.
	L'obtention de marges saines impose fréquemment une chirurgie étendue aux organes adjacents à la tumeur, en particulier le rein, le côlon, le psoas, …
	Le risque de sarcomatose croît avec le nombre de récidives et avec l'ouverture de la pièce en peropératoire.
	La chimiothérapie et la radiothérapie ont une place marginale qui doit néanmoins faire l'objet d'une analyse pluridisciplinaire.

Compte rendu opératoire - Sarcomes des tissus mous - Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC)

Le compte rendu est établi selon les habitudes du chirurgien, mais comporte des mentions systématiques :
Titre
Rappel clinique = la présentation
	taille tumorale
	siège et situation par rapport à l’aponévrose
	éventuel traitement pré-opératoire
Compte rendu technique = ce qui a été fait
	description de la tumeur
	description anatomique de ce qui a été enlevé
	repérages réalisés
Conclusion = ce qui reste
	tumeur vue en un point ?	O / N
	si oui, recoupe réalisée en regard ?	O / N
	effraction tumorale ? = chirurgie contaminée	O / N
	exérèse complète	O / N
	marge minimale : siège, taille en mm, type (par exemple : plan de résistance osseux)

Types d'exérèse

De la confrontation entre les deux comptes rendus, chirurgical et anatomopathologique, résulte la définition du type d’exérèse (résection) :
	R0 : in sano (berges saines et marge saine)
	R1 : résidu microscopique prouvé ou probable = exérèse marginale
	R2 : résidu macroscopique
Cette confrontation anatomoclinique résulte d’un véritable dialogue en Comité de concertation pluridisciplinaire (CCP).

Marges d'exérèse
(D'après Enneking & al. (1983) et Campanacci)

Exérèse Intralésionnelle (I) : lésion "énucléée", "épluchée à l’intérieur de la pseudocapsule". Un sarcome n’est jamais une tumeur réellement encapsulée.

Exérèse Marginale (M) : lésion enlevée en bloc mais seulement recouverte de sa
pseudocapsule, sans réelle marge de tissu sain périlésionnel.

Exérèse Large (L) : lésion enlevée en bloc et enveloppée de façon uniforme d’une couche de tissu sain (en cas de tumeur superficielle, sous-cutanée : l’exérèse comporte le fascia profond).

Exérèse Radicale (R) : Lésion enlevée en bloc au sein de son compartiment anatomique d’origine limité par ses enveloppes naturelles (en cas de tumeur superficielle,
sous-cutanée : l’exérèse emporte le fascia profond).

NB : Ces définitions sont indépendantes du caractère "conservateur" ou non
de la chirurgie.