Généralités

  Les méningiomes sont des tumeurs bénignes extraparenchymateuses développées à partir de la crête neurale. Ils représentent 20 % des tumeurs primitives cérébrales.
  Le sex-ratio est de 2 femmes/1 homme.
  Le pic de fréquence se situe vers la 5^ème décennie.

Les facteurs prédisposants sont :

Génétiques

  Les mutations du gène NF2 (chromosome 22) favorisent la survenue de cette entité tumorale (méningiomes multiples préférentiellement).

Radiations ionisantes

  Le méningiome radio-induit ne peut être suspecté que s'il se situe dans le champ irradié, après une latence d'au moins 5 ans et avec une histologie différente de la tumeur initialement irradiée.
  Il s'agit de la tumeur radio-induite cérébrale la plus fréquente (5 fois plus fréquente que le gliome ou le sarcome).
  Les lésions sont plus volontiers multiples, atypiques et récidivantes.

Récepteurs hormonaux

  La présence de récepteurs principalement à la progestérone est suggérée par la prédominance féminine et l'accroissement tumoral volontiers plus rapide pendant la grossesse. Les données sont moins claires pour les récepteurs œstrogéniques.

Anatomo-pathologie

  Ces tumeurs reposent sur la prolifération des cellules des villosités arachnoïdiennes s'invaginant en doigt de gant dans les veines et les sinus duraux. Ils prédominent sur les grandes voies de drainage veineux des méninges.

Macroscopie

  Macroscopiquement, la tumeur apparaît bosselée, charnue, dense, blanchâtre, refoulant les structures de voisinage ou les entourant sans les envahir (hyper-ostose en regard fréquente).

Microscopie

  * les critères histologiques définissant un méningiome atypique sont :

la présence de 4 mitoses au minimum pour 10 champs à fort grandissement

et/ou 3 critères parmi les 5 suivants : hypercellularité ; petites cellules avec rapport nucléo-cytoplasmique élevé ; nucléoles proéminents ; population cellulaire en nappes sans micro-architecture ; foyers de nécrose

et/ou invasion du parenchyme cérébral.

  ** les critères histologiques définissant un méningiome anaplasique sont :

la présence de 20 mitoses au minimum pour 10 champs à fort grandissement

et/ou un aspect histologique de franche malignité évoquant un carcinome, un mélanome malin ou sarcome de haut grade.

  La classification OMS vise à déterminer le potentiel agressif et récidivant d’un méningiome. Elle est imparfaite puisqu’il existe un défaut d’adéquation entre les grades et les récidives observées, en partie liée à la subjectivité de certains critères. A noter qu’il existe une évolutivité possible de certains méningiomes pouvant se transformer pour passer de bénin à atypique ou malin.

Grading histologique

  Afin de contourner les difficultés de grading histologique liées à la subjectivité de certains critères et afin d’améliorer l’adéquation entre le grading et le potentiel récidivant, différents marqueurs immunohistochimiques ont été étudiés. Le plus probant est le Ki67 ou MIB1 Labelling index intéressant une protéine nucléaire et représentant les cellules en phase de prolifération. Son application est rendu difficile notamment en raison d’un manque de méthode standardisée. Cette étude immuno-histochimique peut être réalisée sur des prélèvements fixés au formol.

  D’autres marqueurs immunohistochimiques ont été étudiés avec des résultats intéressants restant à valider mais manquent encore d’application clinique. Par exemple, une perte d’expression de la phosphatase alcaline est retrouvée de façon significative dans les méningiomes de grade OMS II et III et est associée à un index de prolifération plus élevé. Cette modification d’ordre biomoléculaire résulterait de la délétion d’un gène situé sur le bras court du chromosome 1. Ainsi une perte d’expression de la phosphatase alcaline correspondrait à une monosomie 1 et témoignerait alors indirectement de la délétion sur le bras court d’un potentiel gène suppresseur de tumeur non identifié à l’heure actuelle. Cette étude enzymologique ne peut être réalisée que sur des prélèvements à l’état frais ou congelés, issus d’une tumorothèque.

  On décrit habituellement 80 % de méningiomes de grade I, 17,5 % de méningiomes de grade II et 2,5 % de méningiomes de grade III (Perry, Mahmood, Sade, Jääskeläinen).

Topographie

Facteurs pronostiques

Histologie

Qualité de l'exérèse chirurgicale - Grading Simpson et grading IRM post opératoire à 4 mois

Topographie

  Les localisations au niveau de la base du crâne ou du cône orbitaire permettent difficilement une exérèse complète avec un taux de récidive supérieur aux autres localisations. Dans ces localisations, la radiothérapie doit être systématiquement discutée.

Indice de Karnofsky >70.

Âge >40 ans.

Stratégies thérapeutiques

Chirurgie

  Le traitement chirurgical est le traitement de référence.

  Cependant, l'exérèse est incomplète dans 20 à 40 % des cas.

  Le taux de progression est directement corrélé à la qualité de l'exérèse :

Radiothérapie

  Notion d'effet dose : efficacité si dose ≥ 54 Gy (Haie-Meder).
  Notion d'effet volume : survie sans progression  : 40 % si T >5 cm ; 93 % si T <5 cm.

  La radiothérapie est devenu le traitement de référence pour certaines localisations. Ainsi en cas de méningiomes de la gaine du nerf optique ou de méningiome du sinus caverneux, il s’agit le plus souvent de tumeurs peu agressives bien contrôlées par la radiothérapie alors que la chirurgie peut avoir de lourdes conséquences fonctionnelles. Lorsque l’aspect radiologique et l’histoire clinique sont caractéristiques, on peut être amené à proposer une radiothérapie stéréotaxique fractionnée (RSF) en première intention sans preuve histologique voire une prise en charge combinant une chirurgie subtotale et conservatrice associée à une RSF complémentaire en cas de volume particulièrement important (Litre, Milker-Zabel, Litré, Walsh).

  Dans la mesure du possible, une anatomo-pathologie doit être obtenue surtout si le clinicien ne dispose d'aucune imagerie antérieure permettant d'avoir une notion d'évolutivité (attention aux diagnostics différentiels type lymphomes, nodule de neurosarcoïdose...).

  En cas d'évolution clinique, l'apparition d'une atteinte d'un nerf de la base du crâne doit conduire à une prise en charge rapide, le taux de récupération étant d'autant plus important que la prise en charge est rapide (Maire et al, Noel et al).

  Les indications d’une radiothérapie complémentaire suite à l’exérèse d’un méningiome sont discutées en concertation pluridisciplinaire au cas par cas selon le grade OMS, l’étendue de résection, la présence de critères péjoratifs tels qu’une infiltration osseuse ou du parenchyme cérébral.

Techniques

  La technique utilisée fera appel soit à la RT conformationnelle 3D, soit à la RCMI avec ou sans tomothérapie, soit à la RT en conditions stéréotaxiques. Le choix sera guidé par le volume-cible et la distance aux organes sensibles de proximité. Le fractionnement est le plus souvent conventionnel (27 à 30 fractions) mais les méningiomes de petit volume peuvent être traités en hypofractionnement (1 à 5 fractions) en conditions stéréotaxiques.

  Les techniques complexes de radiothérapie devront toujours être proposées en cas de méningiome de la base du crâne et/ou avec proximité d'organes à risques, cela pour réduire le risque de séquelles.

Volumes et doses

Méningiome de grade I-II
54 Gy en 30 fractions de 1,8 Gy, 5j/7, pour les grades I   54 Gy en 27 fractions de 2 Gy, 5j/7, pour les grades II
	GTV : volume visualisé ± lit opératoire sur IRM en séquence T1 + gadolinium
	CTV : GTV + 5 mm corrigé aux structures anatomiques
	PTV : CTV + 3-5 mm
Méningiome de grade III
60 Gy en 30 fractions de 2 Gy, 5j/7
	GTV : volume visualisé ± lit opératoire sur IRM en séquence T1 + gadolinium
	CTV : GTV + 10-20 mm sur les méninges et 5-10 mm dans l'os ou le parenchyme corrigé aux structures anatomiques
	PTV : CTV + 3-5 mm

(Noël 00 ; Maire 01).

  Les marges pour obtenir le CTV et le PTV sont décidées par les équipes en fonction de leurs habitudes, des moyens de contentions dont ils disposent et de l'évaluation de leurs pratiques.

Efficacité

  La radiothérapie induit plus une stabilisation tumorale qu'une disparition.

 Les facteurs prédictifs d'efficacité sont l'absence de signes fonctionnels neurologiques initiaux, le grading histologique, le volume, la topographie, la qualité de l'exérèse.

  La réponse est lente (70 % de réponse radiologique à 5 ans, 88 % à 8 ans).

(Taylor ; Barbaro ; Mahmood ; Miralbell ; Condra).

Indications

  Aucune étude n'a à ce jour prouvé l'intérêt d'une radiothérapie post opératoire après exérèse incomplète d'un méningiome bénin (Etude EORTC 26021 interrompue prématurément).

  La radiothérapie a montré son efficacité après exérèse complète ou incomplète d'un méningiome de grade II ou III (Noël, 00 ; Boskos, 09).

  En cas de décision de surveillance d'un méningiome de grade I ou II, il ne faut pas attendre que le volume lésionnel soit trop important (taux de récidive après RT post chir supérieur si vol >60 cm³) (Milker-Zabel et al 2005), ni laisser s'installer des troubles neurologiques.

Effets secondaires

  Toute irradiation intéressant l'axe hypothalamo-hypophysaire nécessite un bilan endocrinien avant radiothérapie, puis annuel pendant 10 à 15 ans.

 Surveillance ophtalmologique : annuelle en cas d'irradiation du chiasma ou d'un nerf optique avec réalisation d'un champ visuel annuel pendant deux ans puis tous les deux ans.

  Surveillance audiométrique si oreille interne dans faisceaux d'irradiation (méningiome sinus caverneux ou angle ponto-cérébelleux).

  Nausées, céphalées, alopécie.

  Troubles amnésiques en cas d'irradiation >45 Gy des lobes temporaux.

Chimiothérapie

  Il n'existe pas de chimiothérapie de référence.

  L'hydroxyurée a été proposée par certains auteurs (Mason, 2002). Les antiprogestatifs et l'interféron ont également été discutés avec des résultats incertains.

Surveillance

  De croissance lente, la surveillance d'un méningiome s'effectue par un TDM ou une IRM, en l'absence de signes fonctionnels :

Tous les 6 mois pendant les 2 premières années puis 1 fois par an pendant 5 ans, puis tous les 2 ans pendant 5 ans, en cas de grade I

Tous les 6 mois pendant les 2 premières années puis 1 fois par an pendant 15 ans, en cas de grade II ou III

Surveillance endocrinienne hypothalamo-hypophysaire annuelle pendant 10 à 15 ans en cas d'irradiation de la région hypothalamo-hypophysaire

Traitement des méningiomes radio-induits

  La chirurgie devra être discutée dans tous les cas en l'absence le plus souvent d'alternative thérapeutique.

Arbres décisionnels

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