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Date de révision
: 13 décembre 2011 |
 Techniques de radiothérapie
Technique
Minimum requis quelle que soit la technique d'irradiation :
Masque de contention personnalisé
Scanner dosimétrique par coupes jointives de 1,5 à 2,5 mm de l'ensemble du crâne avec, si nécessaire, injection de produit de contraste iodé
Réalisation d'une fusion avec l'imagerie IRM diagnostique, pré et post opératoire si chirurgie
Délinéation des organes à risque
Délinéation des volumes cible (Kantor, 2005).
Le GTV (Gross Tumor Volume) ou volume tumoral macroscopique.
Le CTV (Clinical Target Volume) : ce volume tient compte de l'extension tumorale microscopique. Par exemple, dans le cadre des gliomes de haut grade, il correspond habituellement au GTV augmenté d'une marge concentrique de 2 cm. Ce CTV sera, si nécessaire, modifié pour satisfaire aux critères suivants :
le CTV doit inclure la totalité de l'œdème péri tumoral (IRM T2 flair) + 0,5 cm.
il sera limité à 5 mm au-delà des limites anatomiques (sillon inter hémisphérique, faux du cerveau…) si elles ne sont pas franchies par la tumeur.
Le PTV (Planning Target Volume) : il est défini par une extension autour du CTV pour tenir compte des incertitudes liées aux mouvements des organes, de repositionnement à chaque séance et des caractéristiques de la machine, généralement de 3 à 5 mm.
Organes à risque : encéphale, tronc cérébral, œil, nerf optique, cristallin, chiasma, oreille interne, cochlée et conduit auditif externe.
Doses
1,8 à 2 Gy par fraction, 1 fraction par jour, 5 fractions par semaine sauf exception comme les glioblastomes du sujet âgé.
En pratique, de 40 à 60 Gy selon entité tumorale (doses définies dans chacune des entités tumorales traitées).
Contraintes
Respecter les doses maximales tolérables sur les organes à risque sauf cas particulier après information éclairée du patient (cristallin < 10 Gy ; tronc cérébral (2 % du volume de 58 Gy), chiasma et nerf optique < 54 Gy ; encéphale : D 33 % < 60 Gy ; D 66 % < 50 Gy ; D 100 % < 45 Gy) (voir références).
Pour les entités tumorales situées à proximité de la région hypothalamo-hypophysaire, un bilan endocrinien hypothalamo-hypophysaire adapté devra être réalisé. De même, un examen ophtalmologique complet (acuité visuelle, champ visuel et fond d'oeil) ou un
audiogramme pourront être réalisés selon la proximité des organes à risque, l'entité anatomo-pathologique et l'espérance de vie supposée du patient.
Fin de radiothérapie
Un compte rendu est rédigé et tracé dans le dossier patient. Il doit comporter :
l'identification du patient
les éléments de justification de l'irradiation et la technique réalisée avec le nom de l'accélérateur utilisé
l'énergie des faisceaux
la dose totale délivrée, son fractionnement et son étalement
la dose aux organes à risque de voisinage
les traitements associés (chimiothérapie, corticothérapie concomitante).
Techniques particulières
Radiothérapie en conditions stéréotaxiques
Il s'agit d'une technique d'irradiation de haute précision, nécessitant :
une contention (soit cadre de Leksell implanté dans la table externe osseuse du crâne, soit un masque thermoformé repositionnable)
un système d'irradiation spécifique (soit GAMMAKNIFE® dédié avec sources de cobalt, soit un accélérateur aménagé avec un microcrocollimateur de photons)
un système de contrôle stéréotaxique (dans les 3 axes de l'espace), intégré dans un cadre fixe (Leksell) ou implémenté sur une boite (BRAINLAB®) ou encore intégré à un système de dosimétrie et de contrôle permanent du repositionnement (radiothérapie robotisée guidée par l'image : CYBERKNIFE®).
La précision du positionnement et la haute reproductibilité d'une séance à l'autre permettent de diminuer les marges habituellement prises pour assurer la bonne couverture du volume-cible (marge liée aux incertitudes ajoutée au CTV pour obtenir le PTV). On peut ainsi espérer une meilleure protection d'organes à risque situés très à proximité du volume tumoral.
L'irradiation est réalisée soit en séance unique (incontournable si cadre fixé et alors nommée radiochirurgie), soit en hypofractionnement de quelques séances (3 à 5 fractions), soit encore en normofractionnement (25 à 30 fractions). Le choix du fractionnement est souvent guidé par le volume à irradier et la proximité de structures sensibles.
Les indications sont réservées aux petites lésions (grand axe inférieur à 3 cm, parfois 5 cm), souvent à proximité d'organes à risque :
certaines métastases cérébrales (1 à 3 fractions)
certains gliomes de grade I (3 à 5 fractions)
certaines récidives très focalisées de gliomes de grade II, III ou IV (3 à 5 fractions)
certains méningiomes ou neurinomes, en particulier de la base du crâne (5 à 30 fractions)
certains crâniopharyngiomes
en complément de dose sur un volume résiduel (épendymome, gliome…)
certaines localisations rachidiennes (CYBERKNIFE® uniquement) – neurinomes, métastases.
| Tomothérapie
La tomothérapie hélicoïdale est un système de traitement qui couple la radiothérapie guidée par l'image et la radiothérapie conformationnelle 3D avec modulation d'intensité (RCMI) en utilisant une machine qui combine un accélérateur linéaire et un scanographe hélicoïdal. Les images acquises par faisceaux de rayons X de haute énergie (MV) offrent la possibilité de vérification du positionnement du patient précédant immédiatement la radiothérapie.
Le nombre de faisceaux segmentés peut atteindre une valeur comprise entre 5 000 et 100 000 en comparaison avec 150 segments pour un traitement par faisceaux modulés en intensité utilisant la technique statique (step and shoot) et 700 pour l'IMRT dynamique (sliding window).
L'intensité du faisceau est ensuite modulée par un collimateur multilame binaire composé de 64 lames intercalées. Cette modulation est réalisée en faisant varier la fraction du temps d'ouverture de chacune des lames. L'irradiation est délivrée par le bras qui tourne sur 360° en même temps que la table de traitement se déplace (Tomsej, 2006).
Les indications concernent :
lésions de la base du crâne :
chordome
chondrosarcome
tumeur de la queue du cheval
axe craniospinal des médulloblastomes
ependymome
tumeur de l'hypophyse
méningiomes
neurinomes.
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Traitement fractionné à la dose de 1,8 à 2 Gy par jour (voire 1 Gy deux fois par jour), pour atteindre une dose de 45 à 60 Gy (68 Gy si traitement bifractionné).
Ions légers - Heidelberg (Allemagne)
Indications : chordome et chondrosarcome de la base du crâne et du sacrum
Après sollicitation du centre spécialisé (Heidelberg).
Techniques particulières (disponibles dans la région Grand-Est )
Radiothérapie en conditions stéréotaxiques
Reims : clinique de Courlancy (NOVALIS TX®) ;
Tél : 03.26.77.26.77.
Nancy : centre Alexis Vautrin (CYBERKNIFE®) ;
Tél : 03.83.59.84.27.
Strasbourg: centre Paul Strass (NOVALIS TX®) ;
Tél : 03.88.25.24.78.
Dijon : centre Georges François Leclerc (Trilogy avec OGP®) ;
Tél : 03.80.73.75.18
Tomothérapie :
Strasbourg : centre Paul Strauss ;
Tél : 03.88.25.24.71.
Protonthérapie :
Tél du contact régional (Pr G.Noel) : 03.88.25.24.78.
Tél du contact à Orsay-Institut Curie : 01.69.29.87.29
Surveillance post radiothérapie
En alternance avec les chirurgiens, oncologues, neurologues, radiothérapeutes selon l'organisation
des groupes
Consultation au moins annuelle par le radiothérapeute pendant 5 ans (recommandations INCa)
Examen clinique et imagerie (rythme adapté selon la pathologie : voir chapitres correspondants)
Réalisation d'un bilan endocrinien hypothalamo-hypophysaire annuel si région hypothalamo-hypophysaire
dans le champ d'irradiation et en l'absence de pathologie hypophysaire connue.
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Dose de tolérance à l’irradiation des tissus sains : encéphale et hypophyse
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The TomoTherapy Hi. Art System for sophisticated IMRT and IGRT with helical delivery : Recent developments and clinical applications.
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chordome et chondrosarcome de la base du crâne et du sacrum
