Traitements symptomatiques

Les traitements médicamenteux de l'hypertension intracrânienne

Les corticoïdes

  Ils agissent sur l'œdème péritumoral en réduisant la perméabilité vasculaire qu'ils diminuent par leur action anti inflammatoire. On utilise par conséquent parmi les trois types de corticoïdes, les glucocorticoïdes.

  Les glucocorticoïdes les plus utilisés en France  sont, per os, la prednisolone, la prednisone et par voie injectable, la méthylprednisolone. Au sein de la littérature, la dexaméthasone demeure le traitement de référence.

  Les doses préconisées sont issues des observations cliniques. En général, per os 0,5 à 1,5 mg/kg et par jour d'équivalent prednisone sont proposés. Dans les cas plus sévères par voie intraveineuse, la méthylprednisolone peut être utilisée à des doses de 3 à 5 mg/kg soit 120 à 360 mg par jour.

  La réponse clinique est rapide, dès la 6^ème heure. Elle est fonction du type histologique de la tumeur.

  Les métastases donnent souvent les réponses les plus rapides et les plus spectaculaires.

  Ces médicaments qui améliorent spectaculairement l'état clinique du patient sont malheureusement aussi souvent responsables d'effets secondaires nombreux et parfois graves :

  Il faut par conséquent les utiliser à la dose minimale nécessaire et le moins longtemps possible.

  Mais l'arrêt n'est pas sans risque de voir survenir un syndrome de sevrage (pseudo rhumatisme cortisonique avec ou sans myalgies, céphalées, léthargie) qui fait souvent évoquer une reprise évolutive tumorale ou plus rarement une insuffisance surrénalienne, voire un tableau de pseudo tumeur cérébrale (hypertension intracranienne dite bénigne) par baisse de la résorption du LCR.

Les corticoïdes sont aussi responsables d'interférences médicamenteuses :
	augmentation du catabolisme de la phénytoïne et des barbituriques
	risque accru d'hémorragie avec les héparines et anti coagulants oraux
	augmentation des taux de ciclosporine plasmatique
	interférences avec les chimiothérapies et surtout fermeture de la BHE qui limite le passage de ces molécules sur leur site d'action
	vaccins atténués vivants à proscrire
	baisse d'efficacité possible des autres vaccins.

Le mannitol

  Il diminue le contenu cérébral en eau par l'augmentation de l'osmolarité et il réduit la viscosité plasmatique ce qui entraîne une vasoconstriction cérébrale compensatoire si les mécanismes d'autorégulation sont encore préservés.
  Le mannitol diminuerait aussi la sécrétion et le volume du LCR.
 Le mannitol à 20 % est généralement prescrit à la dose de 0,5 à 2 g/kg par voie intraveineuse pendant 15 minutes suivie par des bolus de 25 g dès que la pression intracrânienne remonte.
  Il faudra tenir compte des effets secondaires possibles (insuffisance rénale, deshydratation, effet rebond...)

Le furosémide

  Ce diurétique pourrait être associé aux corticoïdes classiques dans l'espoir d'améliorer l'action anti œdémateuse. Il augmenterait et prolongerait l'effet du mannitol.

Les anticoagulants pour le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) associées aux tumeurs cérébrales

Les TVP compliquent souvent l'évolution d'une tumeur cérébrale. La fréquence de survenue est fonction :
	des moyens diagnostics utilisés : simple recherche clinique à la recherche par scintigraphie au fibrinogène marqué à l'iode radioactif. 20 à 45 % voire plus selon les séries avec 1,5 à 3 % d'embolies pulmonaires qui entraînent le décès dans 50 % des cas
	du type de tumeurs : près de 3/4 des méningiomes, 2/3 des gliomes et 1/5 des métastases
	de la nature du geste opératoires : > 50 %  dans les suites d'une craniectomie
	de facteurs propres au patient : âge, antécédents de thromboses veineuses, insuffisance cardiaque, obésité, déficit moteur sur un membre avant chirurgie
	des traitements reçus par le patient : corticoïdes, chimiothérapies.

  2/3 de TVP surviennent dans les 6 semaines qui suivent la chirurgie, dans l'immense majorité des cas au niveau des membres inférieurs, parfois (15 %) de manière bilatérale et 2/3 touchent le membre déficitaire (Ruff, Danish, 2004).

Prévention des TVP
	2/3 des TVP surviennent dans les 6 semaines post opératoires
	Pas d'étude randomisée accessible
	Moyens mécaniques : compression pneumatique intermittente des MI pendant la craniotomie, port de bas de contention avant et après chirurgie
	Utilisation systématique d'héparines de bas poids moléculaires.

Traitements des TVP

  Le traitement repose de façon classique sur l'héparine fractionnée ou non, les héparines de bas poids moléculaires voire les anticoagulants oraux (de moins en moins utilisés au profit des héparines de bas poids moléculaires). Le risque hémorragique cérébral existe mais ne doit pas faire remettre en question l’indication.

En conclusion

  Les TVP sont fréquentes. Elles restent une cause de mortalité et de morbidité chez ces patients alors que l'on dispose de prophylaxies efficaces qui n'augmentent pas de façon significative les hémorragies post opératoires. Le traitement préventif optimum reste à définir (études cliniques complémentaires souhaitables) (Ruff, Atkins, Taillibert, Auguste, Wen, Danish, 2005, Danish, 2004) .

  Il existe un partenariat entre l'ANOCEF et l'AFSOS (Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support) qui permet chaque année d'élaborer ou de mettre à jour des référentiels interrégionaux dans les soins oncologiques de support. Pour plus d'informations, le site internet de l'AFSOS permet de télécharger en ligne les différents référentiels (cancer et fatigue, confusion, HTIC, épilepsie....)

Bibliographie

  Atkins CD.
Treatment of venous thrombosis in patients with intracranial malignancies.
J Clin Oncol. 2008;26(11):1905.

  Auguste KI, Quiñones-Hinojosa A, Berger MS.
Efficacy of mechanical prophylaxis for venous thromboembolism in patients with brain tumors.
Neurosurg Focus. 2004;17(4):E3.

  Danish SF, Burnett MG, Ong JG, Sonnad SS, Maloney-Wilensky E, Stein SC.
Prophylaxis for deep venous thrombosis in craniotomy patients : a decision analysis.
Neurosurgery. 2005;56(6):1286-92; discussion 1292-4.

  Danish SF, Burnett MG, Stein SC.
Prophylaxis for deep venous thrombosis in patients with craniotomies : a review.
Neurosurg Focus. 2004;17(4):E2..

  Ruff RL, Posner JB.
Incidence and treatment of peripheral venous thrombosis in patients with glioma.
Ann Neurol. 1983;13(3):334-6.

  Taillandier L, Blonski M, Darlix A, Hoang Xuan K, et al.
Supportive care in neurooncology.
Rev Neurol (Paris). 2011 Oct;167(10):762-72. Epub 2011 Sep 7

  Taillibert S, Delattre JY.
Palliative care in patients with brain metastases.
Curr Opin Oncol. 2005;17(6):588-92.

  Wen PY, Marks PW.
Medical management of patients with brain tumors.
Curr Opin Oncol. 2002;14(3):299-307.