Anatomie pathologique

Examen anatomo-pathologique d'une micro-biopsie

Renseignements cliniques indispensables fournis par le prescripteur

Date de naissance
Indication de la biopsie : données cliniques ayant conduit à la biopsie, informations morpho-radiologiques sur la cible visée
Topographie la plus précise possible (latéralité, quadrant, type de lésion, nombre de lésions intéressées ?)
Antécédents sénologiques.

Compte rendu histologique

Diagnostic de malignité
Type histologique le plus précis possible (selon la classification OMS 2003), dans la limite du fragment étudié
Pour un carcinome infiltrant :
         Grading histo-pronostique : SBR modifié par Elston - Ellis en précisant les différents scores (différenciation, anisocaryose, mitose). Le grading peut être complété par le MSBR ou par l'index mitotique (nombre de mitoses/mm²,  score Ki67) 
         Evaluation des récepteurs hormonaux
         Détermination du Statut HER2 : en option,  indispensable si un traitement néoadjuvant est envisagé.
pour un carcinome intracanalaire : préciser le grade nucléaire et la présence ou non de nécrose.

Voir aussi les items minimaux INCa 2009 Sein Biopsies.

Examen extemporané

Il est indiqué lorsqu'il peut modifier le geste chirurgical soit au niveau du sein (complément d'exérèse voire mastectomie) soit au niveau axillaire en cas de prélèvement de ganglion sentinelle.

Données attendues par l'examen extemporané, (à confirmer par l'examen standard) :

diagnostic de malignité
caractère invasif ou non, si possible
appréciation macroscopique éventuelle de la distance entre la lésion et les berges d'exérèse.

L'examen extemporané n'est pas indiqué pour les lésions infracliniques en particulier pour l'analyse :

des foyers de microcalcifications,
des lésions inférieures à 1 cm,
des lésions papillaires intra-kystiques ou intra-canalaires,
en raison des difficultés diagnostiques et afin de ne pas compromettre la fiabilité du diagnostic histologique final par perte ou altération du matériel tissulaire dues à la congélation.

Examen anatomo-pathologique d'une pièce opératoire mammaire

Renseignements indispensables fournis par le chirurgien (voir doc. ANAES 2002)

Date de naissance
Indication opératoire
Latéralité
Localisation de la ou des lésions dans le sein (si possible avec schéma)
Traitements antérieurs, en particulier néo-adjuvant
Résultats des prélèvements antérieurs pré-opératoires (cytologie, microbiopsies, macrobiopsies)
Transmission obligatoire de la radiographie per-opératoire de la pièce et du compte-rendu de l'IRM pour la localisation des microcalcifications et des lésions infracliniques sur la pièce
Orientation tridimensionnelle de la pièce (repères mis en place par le chirurgien)
Si possible pièce fraîche, non ouverte.

Eléments du compte rendu anatomo-pathologique d'un cancer infiltrant

  Descriptif macroscopique :
      latéralité
      taille et poids de la pièce (poids en option)
      description des lésions

  Echantillonnage ou prélèvement in toto de la pièce - Nombre et type de blocs

  Type histologique (selon la classification OMS 2003)

  Grading histo-pronostique : SBR modifié par Elston - Ellis, en précisant les différents scores (différenciation, anisocaryose, mitose). Le grading peut être complété par le MSBRou par l'index mitotique (nombre de mitoses/mm²,  score Ki67).

  Nombre, taille et localisation du ou des foyers tumoraux résultant de la confrontation des données macroscopiques et des constatations microscopiques. En cas de foyers multiples, préciser la distance séparant les différentes lésions.

  Présence éventuelle d'emboles vasculaires, péritumoraux (St Gallen 2005), d'emboles dermiques ou d'une atteinte cutanée.

  Appréciation de la qualité de l'exérèse : localisation et mesure de la distance la plus proche des berges* pour la composante infiltrante et/ou non-infiltrante (= marge latérale minimale)

  En cas d'atteinte des berges d'exérèse ou de la marge de sécurité prédéfinie, l'importance de l'atteinte doit être précisée (mesure en mm si étendue, < à trois champs microscopiques au grossissement x4 si focale).

  Préciser la présence de remaniements cicatriciels post-biopsie, notamment en l'absence d'identification sur la pièce, de la lésion antérieurement diagnostiquée.

  En cas d'exérèse segmentaire, bilan des lésions atypiques associées (LIN - métaplasies cylindriques atypiques - hyperplasies canalaires atypiques).

  Evaluation des récepteurs hormonaux si non réalisés ou négatifs sur les microbiopsies.

  Statut HER2, si non réalisé ou négatif sur les microbiopsies.

* On reconnait trois types de berges* : berge profonde avec fascia, berge superficielle et berge à contact glandulaire.

  Voir aussi les items minimaux INCa 2009 Sein Pièces opératoires.

Eléments du compte rendu anatomo-pathologique d'un carcinome intracanalaire

  Grade nucléaire

  Présence ou non de nécrose intracanalaire

  Micro-invasion éventuelle

  Architecture prédominante (micropapillaire, cribriforme, solide, papillaire, comédocarcinome, ...)

  Etendue des lésions en cm ou mm

  Appréciation de la qualité de l'exérèse : localisation et mesure de la distance la plus proche des berges (=marge latérale minimale)

  En cas d'atteinte des berges d'exérèse ou de la marge de sécurité prédéfinie l'importance de l'atteinte doit être précisée (mesure en mm si étendue, < à trois champs microscopiques au grossissement x4 si focale)

Eléments du compte rendu d'analyse des ganglions lymphatiques axillaires

Pièce de curage

  L'analyse et le compte rendu de l'examen des ganglions lymphatiques doit répondre aux critères de la classification pN ( UICC 2002 ). L'analyse des ganglions axillaires s'effectue de manière exhaustive, à partir de tranches macroscopiquement sériées.

  Curage ganglionnaire :

      Nombre de ganglions métastatiques/nombre de ganglions examinés
      Présence ou non d'effraction capsulaire
      Préciser la taille de la métastase maximale

  Cas particuliers de l'analyse de ganglions sentinelles

Ganglion sentinelle

  Aucun standard n'est défini à l'heure actuelle quant à la procédure d'analyse de ces ganglions en anatomie pathologique, mais il existe des recommandations européennes.

  Une analyse peropératoire du ganglion sentinelle est possible (empreintes à privilégier aux coupes en congélation en l'absence de lésion macroscopique), et peut permettre de compléter d'emblée le curage si le ganglion sentinelle est envahi. Elle ne permet pas de détecter les cellules isolées et une partie des micrométastases.

  L'examen histopathologique définitif des ganglions sentinelles nécessite :

une inclusion en totalité de ces ganglions,
une analyse sur coupes sériées en histologie standard (le plus souvent des coupes sériées espacées de 200 microns sont utilisées)
en l'absence de macrométastases, une analyse en immunohistochimie (Ac anticytokératine) peut être utile à la recherche de métastases occultes.

Grade histopronostique :

  L'importance du grade histopronostique en temps que facteur pronostique important et indépendant dans les cancers du sein n'est plus à démontrer ; le système le plus utilisé étant le grade SBR (Scarff-Bloom-Richardson).

  Il est actuellement recommandé (SOR sein 2001) d'utiliser le grade proposé par Elston et Ellis, système SBR modifié, de valeur pronostique équivalente, et de reproductibilité supérieure.

  Le grade s'applique à tous les carcinomes infiltrants (y compris les carcinomes lobulaires) à l'exception des carcinomes médullaires. Il ne s'applique pas aux carcinomes in situ.

  Le grade prend en compte trois critères histologiques, cotés de 1 à 3, décrits dans le tableau ci-dessous.

Grading SBR (Scarff-Bloom-Richardson) modifié par Elston et Ellis :

  Le total des scores aboutit à un
    grade I : total des scores de 3 à 5
    grade II : total des scores de 6 et 7
    grade III : total des scores de 8 et 9

  Le grade nucléaire MSBR est défini ci-dessous comme la somme des caractères nucléaires et mitotiques du SBR :

• groupe 1 : score 2
• groupe 2 : score 3
• groupe 3 : score 4
• groupe 4 : score 5
• groupe 5 : score 6

  Evaluation de l'activité mitotique :
Elle repose sur le dénombrement des mitoses en HES ou à l'aide de techniques immunohistochimiques, particulièrement utiles si le contingent infiltrant est peu abondant (moins de 2 mm) ou si le prélèvement présente des artéfacts de fixation.
 
  Le dénombrement des mitoses nécessite l'analyse de 10 champs consécutifs dans la zone la plus mitotique de la lésion repérée au faible grossissement, en périphérie, sur le front de progression tumorale.
Le résultat est exprimé en nombre de mitoses pour 10 champs à l'objectif x40 (grossissement x400) (se référer à des abaques de seuils selon le diamètre de l'objectif) ou par surface (mm2).

  Ce dénombrement peut être exprimé sous la forme du MAI (mitotic activity index) selon Baak et al (Breast Cancer Res Treat 2009). Le MAI serait un facteur pronostique et de réponse à la chimiothérapie chez les patientes sans envahissement ganglionnaire. Il doit être évalué selon une procédure rigoureuse, dans la zone la plus mitotique en périphérie de la lésion repérée au faible grossissement, sans nécrose ni infiltrat inflammatoire sur 10 champs consécutifs renfermant des cellules carcinomateuses infiltrantes. La taille minimale du contingent infiltrant est de 2 mm. La valeur seuil est 10 mitoses pour 1,59 mm2.

  Calcul de la surface de 10 champs et du facteur de correction pour l'estimation du MAI rapporté à 1,59 mm2 en fonction du diamètre du champ de l'objectif x40 :

  En immunohistochimie, deux antigènes sont utiles pour préciser l'activité mitotique (le pronostic est péjoratif lorsque la valeur seuil est dépassée).
Ki67 :  la protéine est exprimée dans le noyau au cours des différentes phases du cycle cellulaire (G1, S, G2 et M). Il permet de repérer les cellules non quiescentes inscrites dans le cycle de prolifération, mais non les mitoses stricto sensu.  On compte les noyaux exprimant l'antigène ; le résultat est exprimé en pourcentage et le seuil habituellement retenu est de 20%

  PhosphoHistoneH3 (PPH3) : exprimé en phase tardive de G2 et M ; beaucoup plus spécifique de la mitose que Ki67. PPH3 permet de s'affranchir des noyaux nécrotiques ou apoptotiques. Il serait le meilleur facteur pronostique à long terme pour les patientes T1-2N0M0 de moins de 71 ans. On compte les noyaux et les mitoses exprimant le PPH3 sur 10 champs consécutifs au grossissement x400. Ne pas tenir compte d'un signal finement granuleux le long de la membrane nucléaire (noyau en interphase). La valeur seuil est de 13 "objets marqués" pour 10 champs. On note une bonne reproductibilité interobservateurs. L'expression de PPH3 est corrélée à la taille tumorale, au grade, à l'expression de RO et au MAI.  Dans 80% des cas l'index PPH3 est plus élevé que le MAI.

Evaluation du statut HER2

  Préambule

Trois méthodes sont disponibles, recherchant :
	l'amplification du gène
		hybridation in situ en fluorescence (FISH)
		hybridation in situ par sonde chromogène (CISH) ou par sonde marquée à l'argent (SISH)
	la surexpression de la protéine HER2
		immunohistochimie

  Recommandations pour la détermination du statut HER2 par immunohistochimie:
    Suivre les recommandations des tests standardisés commercialisés
    Calibrer sa technique selon les recommandations déjà publiées
    Réfèrence : Penault-Llorca F. et coll, Ann pathol. 2002;22:150-157.
    Eviter les hypofixations et surfixations
    Mettre en place des procédures d'assurance-qualité internes et externes.

Critères de positivité en immunohistochimie :
	Evaluer le marquage au niveau des structures invasives
	Vérifier le niveau de positivité des témoins internes et externes
	Utiliser la grille de réponse standardisée (Recommandations ASCO Wolff et al.)
	Les règles de lecture doivent être conformes aux recommandations internationales et françaises* :
		Aucun marquage des cellules épithéliales normales (témoin interne négatif) ne doit être observé.
		Le marquage spécifique est localisé à la membrane cytoplasmique des cellules tumorales et il est complet, le marquage cytoplasmique ne devant pas être pris en compte.
		Seul le statut des cellules carcinomateuses infiltrantes doit être pris en considération.
		L'analyse doit préciser la proportion de cellules marquées et l'intensité du marquage. Elle conduit à établir le score (voir tableau ci-dessous) reconnu pour décider d'un traitement ciblé par un anticorps anti Her2.
		La conclusion énonce clairement le statut Her2 et le cas échéant la nécessité de mise en oeuvre d'une technique complémentaire (immunohistochimie à refaire et/ou hybridation in situ).

*Références
  Fitzgibbons PL et al., Arch Pathol Lab Med. 2000;124:966-78.
  Penault-Llorca F et al., Ann Pathol. 1999;19:280-2.
  Penault-Llorca F et al., Ann Pathol. 2002;22:150-7.
  Vincent-Salomon A et al., Histopathology. 2003;42:337-47.
  Wolff AC et al., Recommandations ASCO. Arch Pathol Lab Med. 2007;131(1):18-43.

  Critères de positivité en Hybridation HER2  (Recommandations ASCO Wolff et al.) :

La technique FISH (et CISH ou SISH) détecte l'amplification du gène. Les acides nucléïques étant moins sensibles à la fixation que les épitopes antigéniques, permettent de contrôler les cas 2+ ou d'interprétation difficile en immunohistochimie.

    Comptage d'au minimum 50 noyaux (30 sur microbiopsie)
    Amplification de HER2 : HER2 > 6 copies ou HER2/Cen17 > 2.2
    Résultat ambigu :  4 < HER2 < 6 ou 1.8 < Her2/Cen17 < 2.2
    Absence d'amplification de HER2 : HER2 < 4 ou HER2/Cen17 < 1.8

  Niveau de positivité requis en immunohistochimie pour la mise sous traitement par thérapie ciblée anti-HER2 : seules les tumeurs 3+ et les tumeurs 2+ ET FISH ou CISH/SISH+ sont éligibles pour ce traitement ciblé.

Evaluation des récepteurs hormonaux :

  La connaissance du statut des récepteurs hormonaux (RH) est indispensable dès le diagnostic pour toute tumeur invasive (valeur prédictive de réponse aux traitements antihormonaux).

  L'évaluation par immunohistochimie est maintenant le standard et remplace le dosage biochimique.

  La détermination des RH s'effectue à partir des blocs de paraffine représentatifs de la tumeur et peut être réalisée à posteriori sur du matériel d'archives.

  L'évaluation s'effectue au niveau des structures tumorales invasives pour les deux récepteurs, oestrogènes (RE) et progestérone (RP). Les résultats sont exprimés en pourcentage et intensité moyenne de noyaux marqués.

  Le seuil de positivité est fixé à 10 % de cellules marquées (quelle que soit l'intensité du signal). Ce seuil est discuté par certains.

  Mettre en place des procédures d'assurance-qualité internes et externes.

Analyse des pièces opératoires après chimiothérapie

  La réponse à la chimiothérapie néoadjuvante est évaluée d'une part cliniquement et radiologiquement et d'autre part par l'analyse macro et microscopique de la pièce opératoire.

  L'évaluation de la réponse thérapeutique par le pathologiste est essentielle. Elle détermine le choix des traitements mis en place après la chirurgie et intervient dans le pronostic de la maladie.

  La prise en charge par les pathologistes des pièces opératoires mammaires après chimiothérapie nécessite une bonne coordination multidisciplinaire avec les chirurgiens, radiologues et oncologues.

  Il n 'existe pas de standardisation quant à l'évaluation histologique de la réponse à la chimiothérapie. Les procédures d'analyse varient selon les équipes et le protocole de recherche clinique utilisé, répondant à des classifications intégrant les reliquats cliniques et histologiques, mammaires et ganglionnaires (Classification de Chevallier et celle de Satafoff pour les plus utilisées).

  L'étude histologique nécessite un échantillonnage soigneux guidé par la clinique.

Le compte rendu histologique doit faire apparaître :
	Estimation de la taille du reliquat tumoral
	Aspect de la tumeur résiduelle (cf. Classifications de Chevallier et de Satafoff)
	Le statut ganglionnaire et le nombre de ganglions examinés (cf. Classifications de Chevallier et de Sataloff ci-dessous); des précisions sur la présence ou non de cellules tumorales résiduelles et sur l'existence ou non de remaniements fibro-inflammatoires ganglionnaires sont souhaitables.

Classification de Chevallier :

1. absence de toute cellule tumorale histologiquement, et pas de métastase axillaire
2. présence de carcinome in situ dans le sein, sans cellule tumorale invasive ET pas de métastase axillaire
3. présence de cellules carcinomateuses résiduelles avec altérations stromales comme de la sclérose et de la fibrose
4. peu ou pas de modifications de l'apparence de la tumeur

Classification de Sataloff :

Tumeur primaire mammaire :

TA : effet thérapeutique total ou presque total
TB : effet thérapeutique de plus de 50 % mais pas total
TC : moins de 50 % d'effet thérapeutique
TD : pas d'effet thérapeutique

Ganglions axillaires :

NA : évidence d'un effet thérapeutique, pas de maladie résiduelle
NB : pas de métastase ou d'effet thérapeutique
NC : évidence d'un effet thérapeutique mais métastase axillaire toujours présente
ND : métastase axillaire toujours présente et viable et pas d'effet thérapeutique

Items minimaux INCa

  Télécharger les fiches anatomopathologiques avec les items minimaux élaborés par l'INCa en partenariat avec la Société Française de Pathologie

Sein (C50) Biopsies (février 2009)

Sein (C50) Pièces opératoires (février 2009)

 

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