Date de révision : 17 janvier 2010 |
Diagnostic
et bilan
Examen clinique
Anamnèse,
interrogatoire, antécédents carcinologiques
familiaux (en précisant l'âge de survenue) : sein, ovaire, côlon et rectum, et autres cancers, en particulier : sarcome des tissus mous, ostéosarcome, tumeurs cérébrales, leucémie, cortico-surrénalome, cancer du poumon, tumeur des plexus choroïdes, carcinome gastrique de forme diffuse, cancer de la prostate, cancer du pancréas (voir le chapitre "Oncogénétique").
Description
de la tumeur
taille
mobilité
topographie
(rayon horaire, distance au mamelon)
revêtement
cutané
anomalie
du mamelon (Paget, déviation, rétraction, écoulement mamelonnaire)
Notion
d'évolutivité (PEV= poussée évolutive)
PEV
1 : doublement en moins de six mois
PEV
2 : inflammation limitée à une partie du sein
PEV
3 : inflammation diffuse de l'ensemble de la glande (mastite)
Palpation
des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires homo
et contro-latérales
Recherche
d'une hépatomégalie, points d'appel
osseux, pulmonaire, autres

Bilan biologique
Il est adapté à la taille de la lésion et à la présentation clinique :
NF
Plaquettes
Transaminases
Bilirubine
GammaGT
Phosphatases
alcalines
Calcémie
Urée
Créatininémie
Sérologies hépatite B et C, option HIV
Option : CA 15-3

Imagerie
Mammographie
Incidences face et oblique. Le profil permet de préciser la topographie d'une anomalie et la morphologie de certaines microcalcifications.
("Même en cas d'anomalie à l'évidence maligne, il faut réaliser au moins un profil pour situer l'anomalie". Dépistage organisé du cancer du sein; cahier des charges pour les radiologues : J. Radiol 2006; 87:1532.)
Si
foyer de microcalcifications : clichés localisés
agrandis de face et de profil
Si
opacité : clichés localisés plus ou moins
agrandis.
Echographie mammaire
Sonde
dédiée haute fréquence minimum 7.5 MHz
Si
seins denses ou de densité intermédiaire (composition de type 3 : 51 à 75 % de glande ou de type 4 : >75 % de glande)
Si
anomalie clinique
Si
anomalie mammographique (masse)
Mesure
de la lésion, localisation selon le rayon horaire,
la distance au mamelon
et la profondeur.
Echographie ganglionnaire axillaire et sus claviculaire
en cas de suspicion de cancer du sein
avec prélèvement percutané si ganglion suspect (palpable, ou critères échographiques : disparition du caractère excentré du hile, caractère hypoéchogène du cortex, épaississement du cortex > 3mm diffus ou nodulaire, forme ronde du ganglion, vascularisation corticale en mode Doppler) afin d'éviter une procédure d'identification de ganglion sentinelle en cas de positivité.
IRM (ou TDM)
IRM à proposer dans des cas particuliers :
Diagnostic de tumeur
Anomalie clinique sans traduction mammographique ou échographique (par exemple : anomalie douteuse à la palpation, maladie de Paget du mamelon pour rechercher une lésion profonde),
Sein inflammatoire sans lésion retrouvée par mammographie et échographie,
Asymétrie franche de densité ou anomalie mammographique visible sur une seule incidence et échographie normale afin de confirmer ou d'infirmer l'existence d'une lésion et d'en préciser la topographie.
Tumeur connue
Recherche de multifocalité lorsque l'imagerie classique est d'interprétation difficile (densité mammaire de type 3 ou 4), en particulier en cas de carcinome lobulaire infiltrant; la multifocalité suspectée doit être confirmée par histologie,
L'IRM peut permettre la détection d'un cancer controlatéral,
Indication possible en cas de chimiothérapie néo-adjuvante dans le cadre du bilan de l'extension locale et de l'évaluation de la réponse au traitement.
Surveillance
Recherche de récidive sur anomalie douteuse clinique, mammographique ou échographique,
Dépistage
Dépistage chez les femmes à haut risque de cancer du sein, en particulier porteuses d'une mutation délétère du gène BRCA 1 ou 2.
Accès au document "Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d'une mutation de BRCA1 ou BRCA2" (INCa - Avril 2009).
La TDM peut être indiquée dans des cas exceptionnels lorsque l'IRM n'est pas disponible ou contre-indiquée (mais ne peut remplacer l'IRM chez les femmes à risque).
Conclusion du bilan
La conclusion du bilan d'imagerie doit comporter la catégorie d'évaluation ACR BI-RADS.

Classification mammographique
ACR (American College of Radiology - 2003) et ANAES (2002)
ACR 0 - L'évaluation mammographique est incomplète ; nécessite une évaluation additionnelle (ou complémentaire) en imagerie et/ou les mammographies antérieures pour comparaison.
ACR
1 Négatif.
ACR
2 Constatations bénignes.
ACR
3 Anomalie probablement bénigne (- de 2 % de risque de malignité) : proposition d'une surveillance initiale à court terme.
ACR
4 Anomalie suspecte - une biopsie doit être envisagée.
- ACR 4A : nécessite un geste interventionnel mais probabilité faible de malignité
- ACR 4B : probabilité intermédiaire de malignité - corrélation radio-pathologique précise
- ACR 4C : anomalies à risque modéré mais non classsique de malignité
ACR
5 Haute probabilité de malignité (³ 95 %) - une action appropriée doit être entreprise (presque certainement malin).
ACR 6 Résultat de biopsie connu - Malignité prouvée - Une action appropriée doit être entreprise.
ACR BI-RADS, Système de comptes rendus et de données d'imagerie du sein de l'ACR - Deuxième édition française (basée sur la 4ème édition américaine), traduction sous la responsabilité de la SFR et de la SOFMIS. 2003 ; 194-197.
Accès au document de l'ANAES intitulé "Classification en six catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique (en dehors des images construites et des variantes du normal) - Correspondances avec le système BIRADS de l'American College of Radiology (ACR)" / Février 2002 /
3 pages / Format PDF.

Actes invasifs diagnostiques
Biopsies à l'aiguille
Microbiopsies au pistolet (18 à 14 G)
Elles sont le plus souvent guidées par l'échographie (ou la stéréotaxie) et
indiquées (standard) :
Un calibre de 14 G est privilégié s'il est techniquement possible.
Si cytologie insuffisante et/ou imagerie douteuse
Si nécessité de diagnostic histologique :
- Préopératoire (caractère infiltrant de la lésion), en particulier avant procédure d'identification du ganglion sentinelle,
- Si chimiothérapie première envisagée.
La mise en place d'un clip peut être utile pour identifier le site tumoral en cas de régression complète.
Macrobiopsies assistées par aspiration (11 à 8 G)
Elles sont réalisées avec guidage stéréotaxique :
Sur foyers de microcalcifications (ACR 4, ACR 5, ACR 3 si antécédents familiaux faisant suspecter une prédisposition génétique, mutation délétère BRCA prouvée, antécédents de lésion à risque identifiée par biopsie, THS). Les prélèvements sont assistés par aspiration de préférence. Les indications de ces procédures doivent être validées en RCP.
Examen anatomopathologique.
Cytoponctions
Elles ne précèdent pas systématiquement la biopsie à l'aiguille ;
Elles permettent d'apporter un diagnostic de bénignité ou de malignité mais ne permettent pas de préciser le caractère infiltrant. Pour toute lésion suspecte une microbiopsie doit être réalisée ;
Les cytoponctions ne peuvent être suffisantes que si l'analyse cytologique est formelle et concordante avec l'imagerie ;
Elles peuvent avoir un intérêt devant un ganglion suspect (la positivité permet d'éviter une procédure d'identification du ganglion sentinelle).
Biopsie chirurgicale
Biopsie cutanée en zone inflammatoire (indispensable à l'évaluation des tumeurs inflammatoires)

Bilan d'extension
Carcinomes in situ : pas de bilan d'extension.
Carcinomes infiltrants : le bilan d'extension sera réalisé après chirurgie, sauf en cas de cancers inflammatoires (T4d) de cancers localement avancés, ou d'atteinte ganglionnaire prouvée par cytologie : bilan d'extension complet (Cf carcinome infiltrant).
Explorations fonctionnelles
Fraction d'Ejection Ventriculaire
Isotopique ou échographique
Si un traitement par anthracyclines ou Trastuzumab est prévu.
Liens et documents PDF à télécharger
"Stratégie diagnostique face à une anomalie clinique ou infraclinique du sein" (ONCOLOR - version PDF d'octobre 2009) |
"Calcifications"
Bulletin de liaison de la SOFMIS - n°1, février 2005; 4 |
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