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Date de révision : 9 février 2007
Diagnostic et bilan

Examen clinique

Anamnèse, interrogatoire, antécédents carcinologiques familiaux : sein, ovaire, côlon et rectum (voir le chapitre "Oncogénétique").

Description de la tumeur
    taille
    mobilité
    topographie (rayon horaire, distance au mamelon)
    revêtement cutané
    anomalie du mamelon (Paget, déviation, rétraction)

Notion d'évolutivité (PEV= poussée évolutive)
    PEV 1 : doublement en moins de six mois
    PEV 2 : inflammation limitée à une partie du sein
    PEV 3 : inflammation diffuse de l'ensemble de la glande (mastite)

Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires homo et contro-latérales

Recherche d'une hépatomégalie, points d'appel osseux, pulmonaire, autres…

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Bilan biologique

Il est adapté à la taille de la lésion et à la présentation clinique :

NF Plaquettes
Transaminases
Bilirubine
GammaGT
Phosphatases alcalines
Calcémie
Urée
Créatininémie
Option : CA 15-3

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Imagerie

Mammographie

    Incidences face et oblique. Le profil permet de préciser la topographie d'une anomalie    et la morphologie de certaines microcalcifications.
("Même en cas d'anomalie à l'évidence    maligne, il faut réaliser au moins un profil pour situer l'anomalie". D épistage organisé du cancer du sein; cahier des charges pour les radiologues : J. Radiol 2006; 87:1532.)
    Si foyer de microcalcifications : clichés localisés agrandis de face et de profil
    Si opacité : clichés localisés plus ou moins agrandis.

 

Echographie mammaire

    Sonde dédiée haute fréquence minimum 7.5 MHz
    Si seins denses ou de densité intermédiaire (composition de type 3 : 51 à 75 % de           glande ou de type 4 : >75% de glande)
    Si anomalie clinique
    Si anomalie mammographique (masse)
    Mesure de la lésion, localisation selon le rayon horaire, la distance au mamelon
     et la profondeur.

IRM (ou TDM)

La TDM est indiquée lorsque l'IRM n'est pas disponible ou contre-indiquée.

A proposer dans des cas particuliers :

Diagnostic de Tumeur

 Anomalie clinique sans traduction mammographique ou échographique (par exemple : anomalie douteuse à la palpation, maladie de Paget du mamelon pour rechercher une lésion profonde),
 Sein inflammatoire sans lésion retrouvée par mammographie et échographie,
 Asymétrie franche de densité ou anomalie mammographique visible sur une seule incidence et échographie normale afin de confirmer ou d'infirmer l'existence d'une lésion et d'en préciser la topographie.

Tumeur connue

 Recherche de multifocalité lorsque l'imagerie classique est d'interprétation difficile (densité mammaire de type 3 ou 4) ; la multifocalité suspectée doit être confirmée par histologie,
Recherche d'un cancer controlatéral,
 Indication possible en cas de chimiothérapie néo-adjuvante dans le cadre du bilan de l'extension locale et de l'évaluation de la réponse au traitement.

Surveillance

   Recherche de récidive sur anomalie douteuse clinique, mammographique ou échographique,

Dépistage

   Dépistage chez les femmes à haut risque de cancer du sein, en particulier porteuses d'une mutation délétère du gène BRCA 1 ou 2.

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Classification mammographique ACR (American College of Radiology - 2003) et ANAES (2002)

    ACR 0 - L'évaluation mammographique est incomplète ; nécessite une évaluation    additionnelle (ou complémentaire) en imagerie et/ou les mammographies antérieures    pour comparaison.
    ACR 1 Négatif
    ACR 2 Constatations bénignes
    ACR 3 Anomalie probablement bénigne (- de 2 % de risque de malignité) : proposition    d'une surveillance initiale à court terme.
    ACR 4 Anomalie suspecte - une biopsie doit être envisagée
         - ACR 4A : nécessite un geste interventionnel mais probabilité faible de malignité
         - ACR 4B : probabilité intermédiaire de malignité - corrélation radio-pathologique            précise
         - ACR 4C : anomalies à risque modéré mais non classsique de malignité
    ACR 5 Haute probabilité de malignité 95 %) - une action appropriée doit être         entreprise (presque certainement malin).
    ACR 6 Résultat de biopsie connu - Malignité prouvée - Une action appropriée doit être    entreprise

ACR BI-RADS, Système de comptes rendus et de données d'imagerie du sein de l'ACR - Deuxième édition française (basée sur la 4ème édition américaine), traduction sous la responsabilité de la SFR et de la SOFMIS. 2003 ; 194-197.

Accès au document de l'ANAES intitulé "Classification en six catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique (en dehors des images construites et des variantes du normal) - Correspondances avec le système BIRADS de l'American College of Radiology (ACR)" / Février 2002 /
3 pages / Format PDF.

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Actes invasifs diagnostiques

Cytoponctions

   Elles ne précèdent pas systématiquement la biospie à l'aiguille ;
   elles permettent d'apporter un diagnostic de bénignité ou de malignité.

Biopsies à l'aiguille : microbiopsie au pistolet (18 à 14 G), macrobiopsie assistée par aspiration (11 à 8 G) avec guidage stéréotaxique

Elle sont préférables à la cytoponction et indiquées :
    Si cytologie insuffisante et imagerie douteuse
    Sur foyers de microcalcifications (ACR 4, ACR 5, ACR 3 si antécédents familiaux faisant      suspecter une prédisposition génétique, mutation délétère BRCA prouvée,      antécédents de lésion à risque identifiée par biopsie, THS) - de préférence      prélèvements assistés par aspiration
    Si nécessité de diagnostic histologique :

   - Préopératoire (caractère infiltrant de la lésion), en particulier avant      procédure d'identification du ganglion sentinelle,
  - Si chimiothérapie première envisagée

    Examen anatomopathologique

Biopsie chirurgicale

Biopsie cutanée en zone inflammatoire (indispensable à l'évaluation des tumeurs inflammatoires)

Explorations fonctionnelles

Fraction d'Ejection Ventriculaire

    Isotopique ou échographique
    Si un traitement par anthracyclines ou Trastuzumab est prévu.

Liens et documents PDF à télécharger

"Stratégie diagnostique face à une anomalie clinique ou infraclinique du sein" (version PDF de février 2007)
"Calcifications"
Bulletin de liaison de la SOFMIS - n°1, février 2005; 4.

 

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