Recommandations pour la pratique du ganglion sentinelle (hors essai clinique)

Préalables

  La technique du ganglion sentinelle (GS) constitue aujourd'hui pour des équipes entraînées une alternative validée au curage axillaire dans les cancers du sein de petite taille et sans métastase ganglionnaire clinique à la condition d'une information éclairée de la patiente. Dans l'attente des résultats des essais randomisés un enregistrement prospectif des patientes ayant bénéficié de la technique du ganglion sentinelle est préconisé.

  Les indications de cette procédure multiétape, l'évaluation sélective du statut ganglionnaire et les techniques évoluent : une récente mise au point peut être trouvée dans les Recommandations pour la Pratique Clinique de Saint Paul de Vence de 2009. Le standard d'évaluation ganglionnaire reste encore dévolu au curage ganglionnaire. Le chirurgien qui pratique la technique du ganglion sentinelle doit avoir validé son apprentissage. La procédure doit être réalisée dans une équipe qui a rédigé des procédures chirurgicales, anatomo-pathologiques et isotopiques communes.

Techniques

Actuellement la double détection isotopique et colorimétrique (méthode combinée) constitue la méthode de référence, permettant non seulement d'améliorer le taux de détection mais aussi de réduire le risque de faux-négatifs.


• Site d'injection : l'injection périaréolaire est reconnue comme étant la technique la plus fiable, procurant le taux le plus élevé de détection du ganglion sentinelle et la meilleure concordance entre bleu patenté et isotope
• Technique colorimétrique : même s'il existe un risque allergique lié au bleu patenté, il n'y a pas d'argument actuel pour changer de colorant. Le risque allergique peut être quantifié (cf. note relative à l'anaphylaxie au bleu patenté). Nécessité d'information de la patiente
• Technique isotopique : la lymphoscintigraphie préopératoire systématique reste indiquée : elle facilite le geste chirurgical en dressant une cartographie (nombre de GS - localisation dans le creux axillaire - mise en évidence de GS extra-axillaire)
• Anatomie-Pathologie : l'examen extemporané du GS est possible, mais non systématique, avec pour objectif de réduire le taux de réintervention en cas de ganglion sentinelle positif. Il est particulièrement recommandé en cas de grade élevé ou si T>2 cm. L'examen définitif fait appel à des coupes sériées et à une analyse immunohistochimique.

Indications

  Dans les carcinomes canalaires in situ :

• en cas d'indications de mastectomie
• dans les histologies à risque (comédocarcinomes, carcinomes de haut-grade)
• lorsque la biopsie d'une masse palpable a répondu CCIS
• enfin en cas d'association à l'imagerie de microcalcifications et d'image stellaire.

 En cas d'échec d'identification du ganglion sentinelle dans les situations précédentes, s'abstenir de curage d'emblée.

  Dans les cancers infiltrants : la procédure sentinelle est indiquée en cas de cancer infiltrant, histologiquement prouvé, sans adénopathie axillaire palpable, T1,NO. Les indications peuvent être élargies aux situations suivantes :

• taille tumorale comprise entre 2 et 3 cm, mais privilégier les inclusions dans les protocoles
• tumeurs bifocales si 2 foyers T1 dans un même quadrant ou voisines
• en situation néo-adjuvante: ganglion sentinelle initial exclusivement dans le cadre d'essais contrôlés
• après chirurgie tumorale préalable, par technique combinée avec injection de bleu sur le site opératoire. A éviter après mammoplastie

Résultats

  L'échec de détection du ganglion sentinelle fait toujours poser l'indication d'un curage axillaire.
Lors de la réalisation du prélèvement du ganglion sentinelle, le creux axillaire doit être palpé et tout ganglion dur, suspect, enlevé.

 L'envahissement du ganglion sentinelle fait poser l'indication d'un curage qu'il soit immédiat en cas de diagnostic extemporané ou différé en cas de diagnostic secondaire. L'envahissement micrométastatique du ganglion sentinelle est une indication de curage sauf cas exceptionnels après avis de la RCP (aide potentielle de modèles prédictifs d'envahissement des ganglions non sentinelles qui doivent cependant faire l'objet d'études randomisées avant de pouvoir être utilisés en routine). En cas de cellules tumorales isolées, après confirmation par RCP, il n'est pas envisagé de curage complémentaire systématique.

Information de la patiente

  Toute patiente qui se voit proposer une procédure sentinelle doit être informée des limites de nos connaissances, de l'expérience de l'équipe, des risques de faux négatifs et donc de reprise, enfin des risques allergiques liés au colorant et de sa rémanence.

Surveillance

   Le creux axillaire doit être surveillé avec la même périodicité que le sein.

Références :

  Recommandations pour la pratique clinique :
Nice–Saint-Paul-de-Vence 2009 « cancers du sein» et « soins de support ».
Oncologie (2009) 11: 497–505.

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