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Date de révision : 9 février 2007

Recommandations pour la pratique du ganglion sentinelle (hors essai clinique)

Préalables

La procédure du ganglion sentinelle (GS) est une technique innovante, multi-étapes, en cours d'évaluation. La participation aux études de recherche clinique doit être favorisée. Dans l'attente des résultats des essais randomisés, un enregistrement prospectif des patientes ayant bénéficié de la technique du ganglion sentinelle est préconisé. Cette procédure vise à une évaluation histopathologique sélective du statut ganglionnaire.

Le standard d'évaluation ganglionnaire reste dévolu au curage ganglionnaire.

A terme, lorsque la démonstration scientifique en aura été obtenue, cette technique plus sélective et de moindre morbidité est destinée à devenir le standard d'évaluation histopathologique des petits cancers du sein.

Tout chirurgien qui pratique la technique du GS doit avoir validé son apprentissage (courbe d'apprentissage, tutorat, enregistrement des cas). La procédure est réalisée dans une équipe qui a rédigé des procédures chirurgicale, anatomopathologique et isotopique communes.

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Indications

La procédure sentinelle est proposée en option, après information éclairée de la patiente, en cas de cancer infiltrant unifocal histologiquement prouvé, sans embole néoplasique, sans adénopathie axillaire palpable : T0 et T1 N0 et en cas de carcinome canalaire in situ relevant d'une mastectomie.

La taille et la focalité sont évaluées par le bilan préopératoire clinique, échographique et un prélèvement radioguidé.

Dans les autres cas, il est recommandé l'inclusion dans un protocole évalué et/ou une analyse pluridisciplinaire (RCP).

La procédure sentinelle est une alternative à l'abstention de geste ganglionnaire ou au curage axillaire en cas de carcinome microinvasif (risque d'envahissement axillaire 5 %) ou de carcinome in situ étendu, pour lequel est retenue l'indication d'une mastectomie (risque de microinvasion occulte). Mais cette technique n'est pas encore un standard et le curage axillaire reste toujours possible.

Contre indications

Antécédents de chirurgie de réduction mammaire ;
Antécédents de chirurgie axillaire ;
Traitement pré-opératoire du cancer (chimiothérapie, hormonothérapie ou radiothérapie).

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Technique

La technique n'est actuellement pas standardisée, mais l'on s'accorde à recommander la mise en œuvre d'une technique combinée, isotopique et colorimétrique.

Une détection par un seul marqueur (isotope) est possible dans certains cas sélectionnées (allergie au bleu, antécédent de choc anaphylactique).

Les doses, modalités, et sites d'injection sont spécifiés dans l'équipe, par l'isotopiste et le chirurgien.

Un examen cytologique ou/et histologique peropératoire peut être pratiqué, avec l'objectif d'essayer de limiter le nombre de réinterventions en cas de GS positif.

L'examen histopathologique définitif fait appel à des coupes sériées et à une analyse immunohistochimique des GS.

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Résultats

L'envahissement ganglionnaire, même micrométastatique, fait poser l'indication d'un curage ganglionnaire complémentaire. Les cas de cellules isolées doivent être discutés en RCP.

Lorsque, après analyse anatomopathologique, la taille de la tumeur est légèrement supérieure, l'indication n'est pas modifiée.

L'échec d'identification de ganglion sentinelle fait poser l'indication d'un curage.

Le creux axillaire doit être palpé afin d'associer l'adénectomie de tout ganglion dur ou macroscopiquement suspect.

Information de la patiente

Il est recommandé que toutes les patientes qui bénéficient d'une procédure sentinelle soient informées des limites de nos connaissances, de l'expérience de l'équipe et des risques (faux-négatif, réaction allergique, rémanence du colorant bleu).

Surveillance

Le creux axillaire sera surveillé avec la même périodicité que le sein.

 

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