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Date
de révision : 9 février 2007
 Recommandations
pour la pratique du ganglion sentinelle (hors essai clinique)
Préalables
 La
procédure du ganglion sentinelle (GS) est une technique
innovante, multi-étapes, en cours d'évaluation.
La participation aux études de recherche clinique doit
être favorisée. Dans l'attente des résultats
des essais randomisés, un enregistrement prospectif
des patientes ayant bénéficié de la technique
du ganglion sentinelle est préconisé. Cette
procédure vise à une évaluation histopathologique
sélective du statut ganglionnaire.
Le standard d'évaluation
ganglionnaire reste dévolu au curage ganglionnaire.
A terme, lorsque la démonstration scientifique en aura
été obtenue, cette technique plus sélective
et de moindre morbidité est destinée à
devenir le standard d'évaluation histopathologique
des petits cancers du sein.
Tout
chirurgien qui pratique la technique du GS doit avoir validé
son apprentissage (courbe d'apprentissage, tutorat, enregistrement des cas). La procédure est réalisée dans une équipe qui a rédigé des procédures chirurgicale, anatomopathologique et isotopique communes.
Indications
La
procédure sentinelle est proposée en option,
après information éclairée
de la patiente, en cas de cancer infiltrant unifocal histologiquement
prouvé, sans embole néoplasique, sans adénopathie
axillaire palpable : T0 et T1 N0 et en cas de carcinome canalaire in situ relevant d'une mastectomie.
La
taille et la focalité sont évaluées par
le bilan préopératoire clinique, échographique
et un prélèvement radioguidé.
Dans les autres cas, il est recommandé l'inclusion dans un protocole évalué et/ou une analyse pluridisciplinaire (RCP).
La
procédure sentinelle est une alternative à l'abstention
de geste ganglionnaire ou au curage axillaire en cas de carcinome
microinvasif (risque d'envahissement axillaire 5 %) ou de
carcinome in situ étendu, pour lequel est retenue l'indication
d'une mastectomie (risque de microinvasion occulte). Mais cette technique n'est pas encore un standard et le curage axillaire reste toujours possible.
Contre indications
Antécédents de chirurgie de réduction mammaire
;
Antécédents de chirurgie axillaire
;
Traitement pré-opératoire du cancer (chimiothérapie, hormonothérapie ou radiothérapie).
Technique
La
technique n'est actuellement pas standardisée, mais
l'on s'accorde à recommander la mise en œuvre
d'une technique combinée, isotopique et colorimétrique.
Une
détection par un seul marqueur (isotope) est possible
dans certains cas sélectionnées (allergie au
bleu, antécédent de choc anaphylactique).
Les
doses, modalités, et sites d'injection sont spécifiés
dans l'équipe, par l'isotopiste et le chirurgien.
Un
examen cytologique ou/et histologique peropératoire
peut être pratiqué, avec l'objectif d'essayer
de limiter le nombre de réinterventions en cas de GS
positif.
L'examen
histopathologique définitif fait appel à des
coupes sériées et à une analyse immunohistochimique des GS.
Résultats
L'envahissement
ganglionnaire, même micrométastatique, fait poser
l'indication d'un curage ganglionnaire complémentaire. Les cas de cellules isolées doivent être discutés en RCP.
Lorsque,
après analyse
anatomopathologique, la taille de la tumeur est légèrement
supérieure, l'indication n'est pas modifiée.
L'échec d'identification de ganglion sentinelle fait poser l'indication d'un curage.
Le creux axillaire doit être palpé afin d'associer l'adénectomie de tout ganglion dur ou macroscopiquement suspect.
Information de la patiente
Il
est recommandé que toutes les patientes qui bénéficient
d'une procédure sentinelle soient informées
des limites de nos connaissances, de l'expérience de
l'équipe et des risques (faux-négatif, réaction
allergique, rémanence du colorant bleu).
Surveillance
Le
creux axillaire sera surveillé avec la même périodicité
que le sein.
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