Date de révision : 17 janvier 2010 |
 Cancer du sein métastatique
Généralités
 Du fait des agents thérapeutiques disponibles, le cancer du sein métastatique devient une « maladie » chronique. Le traitement des formes métastatiques doit être le moins toxique possible (puisqu'il ne sera pas curatif). Il faut donc privilégier la qualité de vie et encourager ces patientes à participer à des essais cliniques. Seule la première ligne métastatique sera abordée.
Traitements de 1ère ligne
Le traitement de première ligne métastatique du cancer du sein dépend :
du délai entre le traitement adjuvant et la première ligne métastatique (< 6 mois, entre 6 mois et 1 an, > 1 an),
de la présence ou non de RH et/ou d’une surexpression de HER2+++,
du type de métastases : nombre de sites, taille ou localisation (en particulier viscérale),
de l’état général de la patiente (PS),
du type de traitement adjuvant.
Principes thérapeutiques
La participation à un essai thérapeutique est recommandée.
Dans la mesure du possible, pour les localisations métastatiques, il est souhaitable de vérifier HER2+++ et RH quand le tissu tumoral est accessible.
Pas de facteurs de mauvais pronostic : indication d'hormonothérapie première si RH + (voir l'arbre de décision).
Facteurs de mauvais pronostic : indication de chimiothérapie première (voir l'arbre de décision).
Les polychimiothérapies efficaces sont des associations : taxanes + bévacizumab ou taxanes + anthracyclines (mais problème de la dose cumulée – possibilité d’un cardioprotecteur) ou capécitabine ou vinorelbine ou gemcitabine ou les sels de platine (triples négatifs ?). Les anthracyclines liposomales pegylées comme la doxorubicine (Caelyx®, mais syndrome main-pied) ou non pégylées (Myocet®) ont leur place en première ligne métastatique.
Aucun essai ayant associé + de 2 drogues n’a montré de bénéfice sur la survie, et la toxicité est nettement supérieure.
Les monochimiothérapies donnent souvent des résultats équivalents et plusieurs études ont montré qu’un taxane seul donne de meilleurs résultats en durée de rémission que certaines associations sans taxanes ni anthracyclines.
Les agents les plus efficaces sont donc :
les anthracyclines,
les taxanes donnés éventuellement de façon hebdomadaire notamment pour le paclitaxel,
la vinorelbine,
les anthracyclines liposomales,
la gemcitabine,
la capécitabine,
les sels de platine,
le 5 FU.
La décision du type de chimiothérapie doit être prise avec la patiente en fonction de l’agressivité tumorale, du type de métastases, de son état général, et de ses souhaits.
Les habitudes de traitement sont de continuer une chimiothérapie jusqu'à réponse maximale.
Dans certains standards de cancer du sein métastatique si la patiente échappe à 3 protocoles de chimio différents ou si son Performance Status est > 3 un traitement non spécifique est préconisé.
Absence de facteurs de mauvais pronostic
Si le délai entre traitement adjuvant et métastatique est > 1 an, si la métastase
et /ou la tumeur primitive est RH + et si il s'agit de métastases uniquement sous cutanées ou osseuses ou viscérales limitées, un traitement initial par hormonothérapie seule sera envisagé.
par TAM +/- agonistes (patiente MP- et en dehors de contre-indications),
par AA d’emblée (patiente MP+),
en cas d'évolution sous TAM, le relais par AA est proposé associé à une ovariolyse chimique ou chirurgicale si la patiente est MP-,
en cas d'évolution sous TAM et sous AA non stéroïdiens, proposer des inhibiteurs d'aromatase stéroïdiens et si progression fulvestrant.
Présence de facteurs de mauvais pronostic
| Si le délai entre traitement adjuvant et métastatique est > 6 mois et/ou |
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 si la métastase ou la tumeur initiale est RH - |
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si les doses maximales cumulées des drogues ne sont pas atteintes |
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s'il ne persiste pas de toxicité après le traitement adjuvant |
| -> le même protocole que celui du traitement adjuvant peut être envisagé. |
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Si la métastase ou la tumeur initiale surexprime HER2+++,
un traitement par trastuzumab ou lapatinib sera débuté : |
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-> En association |
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 avec une monochimiothérapie |
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avec une polychimiothérapie |
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avec une hormonothérapie |
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- par IA si patiente RH + et MP + |
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- par TAM si patiente RH+ et MP- (en option) |
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-> Option : en monothérapie |
Si le délai entre le traitement adjuvant et l'apparition de la métastase se situe entre 6 et 12 mois : dicussion en RCP.
Voir les arbres de décision.
Cas particuliers
Métastases accessibles à des traitements spécifiques en complément des traitements généraux
Métastases cérébrales
Traitement par chirurgie et/ou radiothérapie + traitement symptomatique.
Métastases osseuses
Traitement chirurgical
préventif : en cas de risque de fracture pathologique ou de tassement vertébral
curatif : en cas de fracture pathologique ou de tassement vertébral
de décompression associé à une corticothérapie
Traitement radiothérapique
de consolidation (post chirurgical ou comme traitement local)
antalgique
Traitement général complémentaire par diphosphonate
Traitement de l’hypercalcémie par diphosphonate injectable (ac.zoledronique, pamedronate) et hyperhydratation
Traitement par radiologie interventionnelle
Métastases pulmonaires ou hépatiques accessibles à un traitement chirurgical ou à un traitement par radiologie interventionnelle
Traitement des personnes âgées
Il faut donner aux femmes âgées les mêmes chances de traitements qu’aux plus jeunes.
Les personnes âgées sont évaluées en trois groupes (de Balducci) :
patients dits "harmonieux" pouvant bénéficier d'un traitement classique
patients dits "intermédiaires" dont le traitement doit être discuté au cas par cas (RCP)
patients dits "fragiles" devant bénéficier de traitements palliatifs.
Thérapeutiques ciblées (autres que trastuzumab)
Voir tableau.
Références :
McQUELLON RP, MUSS HB, HOFFMAN SL, et al.
Patient preferences for treatment of metastatic breast cancer : a study of women with early-stage breast cancer.
J clin Oncol 1995 ;13 :858.
FOSSATI R, CONFALONIERI C, TORRI V et al.
Cytotoxic and hormonal treatment for metastatic breast cancer : systematic review of published randomized trials involving 31 510 women.
J clin Oncol 1998 ; 16 :3439.
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