Oncogénétique

Histoires familiales justifiant une consultation d'oncogénétique

Sont décrites dans ce référentiel les situations les plus fréquentes ;

Il est important d'insister sur le caractère volontaire de la consultation ;

Voir aussi le référentiel "Procédures en oncogénétique".

Prédisposition aux cancers associée aux gènes BRCA1/2

Indications de consultation : Prédisposition aux cancers associés aux gènes BRCA1/2
Un score clinique peut être utilisé pour nous aider à préciser s’il existe dans une famille une indication ou non de consultation de génétique dans le cadre d’une prédisposition associée aux gènes BRCA1/2.

Pour calculer ce score, il est nécessaire d’additionner les poids respectifs correspondant aux cancers des personnes atteintes au sein d’une même branche parentale (branche paternelle ou maternelle). Deux individus atteints dans la même branche d’hérédité mais séparés par deux femmes indemnes de 65 ans ou plus ne seront pas comptabilisés. En revanche, il faut tenir compte de deux individus atteints séparés par un homme même si celui-ci est indemne. Une personne atteinte de plusieurs cancers indépendants (i.e. cancers du sein bilatéraux synchrones ou métachrones, ….) est comptabilisée en ajoutant les poids correspondant à chaque cancer (en tenant compte s’il y a lieu des âges différents). Le score retenu dans le cas d’une double hérédité est le score le plus élevé.

Le tableau suivant permet d’affecter le poids correspondant à chaque cancer pour le calcul du score de Manchester

On considérera comme
- Indication possible de consultation un score familial ou individuel  supérieur ou égal à 8
- Forte indication de consultation un score familial ou individuel supérieur ou égal à 12.
- En dessous de 8, l’indication de consultation devra être discutée au cas par cas (taille de la famille,…)

- Ce score peut être pondéré par l’introduction de données anatomo-pathologiques.

L’existence de cancers lobulaires invasifs peut orienter vers un autre type de prédisposition.

La présence d’une mutation identifiée chez un apparenté constitue une indication de consultation.

La notion d’un cancer du sein ou de l’ovaire chez une femme d’origine juive ashkenaze constitue une indication de consultation.

Le calcul du score de Manchester sera révisé en consultation de génétique après enquête familiale exhaustive et confirmation si possible des diagnostics allégués par le proposant. L’évaluation familiale permettra de préciser au mieux les indications de tests moléculaires, confirmer ou infirmer la prédisposition associée aux gènes BRCA et/ou de réorienter l’analyse vers un autre gène.

Référence :
DG Evans et al, J. Med. Genet. 2009, Jun 18.

Prédisposition associée au gène p53 (syndrome de Li et Fraumeni)

Indications de consultation

Un cas de cancer du sein < 46 ans + apparenté avec sarcome des tissus mous, ostéosarcome, tumeurs cérébrales, leucémies, corticosurrénalome, cancer du poumon bronchioloalvéolaire, tumeur des plexus choroides avant 56 ans;

Femme avec cancer du sein et une des  tumeurs citées ci-dessus, le premier des cancers survenant avant 46 ans.

Référence
Tinat J, Bougeard G, Baert-Desurmont S, Vasseur S, et al
2009 version of the Chompret criteria for Li Fraumeni syndrome.
J Clin Oncol. 2009; 27(8):1250-6.

Prédisposition associée au gène CDH1

Indication de consultation

Plusieurs cancers lobulaires du sein associés ou non  à une forme diffuse de carcinome gastrique chez les apparentés au premier degré ;

Histoire personnelle de cancer lobulaire invasif

Modalités de prise en charge

Besoins en oncogénétique de la population,
Catherine Boraïti-Pellié
Bulletin du cancer septembre 2009, volume 96 - n° 9

Voir le rapport INCa, Octobre 2008

La consultation de génétique initiale vise à informer le proposant  et/ou ses apparentés sur la notion de prédisposition héréditaire, la notion de gènes, du mode de transmission, du risque de cancers associé à la présence d'une mutation, de la notion de cas sporadiques,  des analyses moléculaires possibles en fonction du diagnostic familial, des limites de ces analyses, du retentissement en terme psychologique, du bénéfice attendu en terme de prise en charge.

L'oncogénéticien est aidé par le conseiller génétique : prise en charge des femmes porteuses d’une mutation, avril 2009 (INCa).

L'information doit être précédée d'une évaluation familiale  soigneuse  reposant sur l'établissement d'un arbre généalogique détaillé visant à établir le diagnostic familial. Cette évaluation peut s'appuyer sur un questionnaire familial
Elle permettra de préciser qui est le cas probant auquel sera proposé l'analyse moléculaire.

Le proposant est la première personne de la famille qui vient en consultation d'oncogénétique. C'est lui qui informe le reste de la famille et en particulier le cas-probant.

Le cas probant est la personne vivante atteinte de la maladie qui a la probabilité (p) la plus élevée d'être porteuse d'une mutation (le cas probant peut être le proposant).

Surveillance spécifique

Surveillance spécifique pour les porteuses de mutation BRCA1/2

Standard

Voir les recommandations INCa avril 2009.

Recommandations professionnelles, Chirurgie prophylactique des cancers du sein et de l’ovaire, INCa aout 2009
(source : site de l'INCa : http://www.e-cancer.fr/les-soins/recommandations)

Prise en charge du risque mammaire

  Examen clinique (palpation des seins) tous les 6 mois à partir de 20 ans.
  Suivi radiologique mammaire à partir de 30 ans. Les cas nécessitant un suivi plus précoce sont à discuter au cas par cas.

Elle comporte mammographie et échographie mammaire en cas de seins denses, et un examen IRM, l'ensemble de ces examens étant réalisés dans un délai maximum de 2 mois et au mieux dans la même structure. L'examen IRM doit être idéalement réalisé en premier. La mammographie reste indispensable même en cas de forte densité mammaire. La femme doit être avertie du nombre de faux positifs engendrés par l'IRM et de biopsies qui en découlent engendré par l'IRM.
Cette prise en charge  doit se faire dans un contexte organisé, coordonné par un médecin référent  travaillant au sein d'une équipe multidisciplinaire prenant en charge les formes héréditaires de cancers.

Prise en charge du risque ovarien

Echographie pelvienne annuelle réalisée dès 35 ans.

Prophylaxie

Mastectomie prophylactique

L'alternative à la surveillance mammaire est la mastectomie prophylactique avec proposition de reconstruction. Son bénéfice est maximal si réalisée avant 40 ans. Son indication doit être posée dans le cadre d'une RCP spécifique. La femme doit être accompagnée par une équipe plurisdiciplinaire incluant oncogénéticien et psychologue dans la formulation de sa demande  et dans sa décision finale. Elle doit bénéficier d'un temps de réflexion.

Voir pour le détail des procédures chirurgicales le document INCa chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique/cancers du sein (août 2009). Voir aussi le document dimension psychologique du recours à la mastectomie ou à l’annexectomie prophylactique

http://www.e-cancer.fr/

Annexectomie bilatérale prophylactique

Recommandée chez les personnes porteuses de la mutation à partir de 40 ans, âge modulable en fonction du gène altéré, de l'histoire familiale et de la demande de la femme. Procédure écrite du geste chirurgical. Analyse complète des ovaires et des trompes pour dépister un cancer occulte présent dans 5 % des cas.

Traitement hormonal substitutif possible à doses réduites jusqu'à 50 ans chez les femmes n'ayant pas de cancer du sein et présentant une altération de la qualité de vie après annexectomie bilatérale prophylactique.

Voir pour le détail des procédures chirurgicales le document INCa chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique/cancers du sein (août 2009). Voir aussi le document dimension psychologique du recours à la mastectomie ou à l’annexectomie prophylactique.
http://www.e-cancer.fr/

Chimioprévention

Elle pourra être réalisée dans le cadre d'essais cliniques.

Cas particulier des femmes dont le résultat est non informatif

Conseil génétique suivi pour :

1. chercher à identifier la mutation sur un autre cas-probant ;
2. réévaluer la famille, autre gène ?
3. évaluation du risque d'avoir un cancer du sein pour les apparentés non-atteints.
   

Un résultat non informatif est à distinguer d'un résultat négatif dans une famille où la mutation est connue. Le Gail n'est pas utilisable dans un contexte familial.

A noter que pour ces femmes les procédures de surveillance radiologiques et la chirurgie prophylactique seront à discuter comme chez les femmes porteuses d’une mutation en fonction de leur niveau de risque.
Voir pour le document INCa chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique/cancers du sein (août 2009)

Surveillance en fonction du risque

Pour les femmes dont le risque est de 10% ou moins, elles rejoignent le risque et la surveillance de la population standard.
Pour les femmes dont le risque est intermédiaire entre 10 et 20%, la décision se fera en RCP en concertation avec les radiologues.
Pour les femmes dont le risque est supérieur ou égal à 20%, la surveillance se fera par IRM.

Surveillance des porteurs de mutation Tp53

IRM mammaire annuelle recommandée  à partir de 25 ans chez les porteuses.
Discuter de mastectomie bilatérale prophylactique  compte-tenu du risque très élevé de cancer du sein.
Les autres éléments de surveillance dépendront des pathologies présentes dans la famille. Ces recommandations feront l'objet d'une mise à jour courant 2010

Surveillance  des porteurs de mutation CDH1

Les recommandations actuelles s'orientent vers la discussion de gastrectomie totale prophylactique après concertation et consultation multidisciplinaire chez les porteuses.
Compte-tenu du risque de cancer lobulaire invasif du sein, un examen clinique mammaire au moins tous les 6 mois, un bilan IRM et une échographie annuelle seront recommandées.

Recommandations professionnelles, Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique, Cancer gastrique diffus héréditaire, INCa aout 2009

RCP oncogénétique et sénologie

Stratégies diagnostiques ;
Résultats non informatifs dans un contexte de forte prédisposition ;
Traitement curatif pour les femmes mutées ;
Décision chirurgie prophylactique.

Voir le référentiel "Procédures en oncogénétique" pour le suivi des personnes prédisposées à développer un cancer de l'ovaire.

Consultations d'oncogénétique

Alsace

CLCC Paul Strauss
Strasbourg
Tél : 03 88 25 25 12

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Strasbourg
Tél : 03 88 11 57 85

Hôpital Pasteur
Colmar
Tél : 03 89 12 44 91

Hôpital Emile Muller
Mulhouse
Tél : 03 89 64 87 03

Lorraine

CLCC Alexis Vautrin
Vandoeuvre-lès-Nancy
Tél : 03 83 59 84 72

CHU de Nancy
Nancy
Tél. : 03 83 15 37 76

Bourgogne

Centre Georges François Leclerc - Dijon - Tél : 03 80 73 77 40

CHU - Dijon - Tél : 03 80 29 33 00

CH Chalon - Tél : 03 80 29 33 00

CH Auxerre - Tél : 03 86 48 47 65

Autres régions françaises

Consulter la base de données "Orphanet" (Choisir "oncogénétique" pour l'item "Type de consultation").

seins ; mammaires ; mamelons ; quats ; breastdran ; quadrants ; breast