Date de révision : 17 janvier 2010 |
 Radiothérapie
Les indications de la radiothérapie sont définies
selon qu'il y a eu un traitement chirurgical conservateur ou non.
Les indications de radiothérapie ganglionnaire sont les suivantes:
1) Après traitement conservateur
pN0 et QSI : CMI et sus-claviculaire
pN0 et QII : CMI élargie
pN+ : CMI et sus-claviculaire
2) Après traitement non conservateur
L'option RTH ganglionnaire implique une RTH de paroi.
Les techniques d'irradiation 3D sont recommandées.
Sein
Les techniques d'irradiation partielle du sein ne sont pas recommandées en dehors d'un essai thérapeutique.
50
Gray équivalent
Par photons
+
complément dans le lit tumoral : 10 à 16
Gy équivalent par photons ou électrons.
La mise en place de clips dans le lit tumoral est recommandé avant remodelage du sein. Le chirurgien doit préciser dans le compte rendu opératoire quelle est la position des clips.
La cicatrice cutanée opératoire peut, dans certains cas, ne pas être incluse en totalité dans le volume cible.
Option : pas de boost si patiente âgée, marges saines et facteurs de risque faibles (absence d'embole, petite taille tumorale, faible grade...).
Paroi
50
Gray équivalent
1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par
semaine
Photons ou électrons.
Chaîne mammaire interne
(CMI)
45 à 50 Gray équivalent
Mixage
systématique par photons et électrons.
CMI élargie en cas de tumeur du QII sans atteinte ganglionnaire axillaire :
- Irradiation
de la CMI sans irradiation sus-claviculaire
- La
limite supérieure de la CMI inclut le 1er espace intercostal
L'indication de la radiothérapie de la CMI est débattue depuis de nombreuses années parmi les radiothérapeutes; lors des tables rondes du 2 octobre 2009 à Strasbourg, la majorité des participants étaient en faveur de l'irradiation pour les tumeurs N+; cependant l'essai randomisé lyonnais dont les résultats ont été présentés oralement fin 2009 dans le cadre de la SFSPM montrent une supériorité non significative du bras Cmi (peut être par manque de puissance); les résultats de l'essai randomisé européen sont en attente.
Irradiation
sus-claviculaire
45 à 50 Gray équivalent
Mixage
photons et électrons ou photons
seuls
Champ
plus ou moins large selon qu'on inclut ou pas le 3ème
étage de Berg.
Irradiation axillaire
50
Gray équivalent
Photons
Indications rares à discuter en RCP en cas d'absence de curage, de curage insuffisant ou d'envahissement massif de l'aisselle
Options
Pour les patientes très âgées ou avec comorbidités
majeures, sur le sein seul : 1 séance de 6,5 Gy par
semaine, 5 séances au total en post opératoire
(6 séances sur tumeur en place).
Cas particuliers
Chez
la personne âgée, dans des cas particuliers, traitement hypofractionné possible.
En
cas de traitement néo adjuvant ayant autorisé
une conservation mammaire alors qu'une mastectomie totale
était prévue initialement : irradiation des aires ganglionnaires à discuter et
complément systématique sur le lit opératoire.
Les
patientes pNi+ sont classiquement considérées
comme des N- : on ne fait pas de radiothérapie
ganglionnaire sur ce seul argument.
Bibliographie
Réfèrences :
Pour la radiothérapie post mastectomie : N+
Clarke M, Collins R, Darby S, Davies S, Elphinstone P, et al.
Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15 yer survival: an overview of the randomized trials.
Lancet 2005 ; 366: 2087-106
Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J.
Is the benefit of postmastectomy irradiation limited to patients with four or more positive nodes as recommended in international consensus report
Radiother Oncol. 2007 Mar;82(3):247-53. Epub 2007 Feb 15.
Poortmans P, Overgaard M, Overgaard J.
Post mastectomy radiotherapy should be the standard of care for all women with involved axillary nodes.
Radiother Oncol 2007; 84: 104-5
Ragaz J, OlivottoIA, Spinelli J, Philips N, et al.
Loco regional radiation therapy in patients with high risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy : 20 years results of the British Columbia randomized trial.
J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 116-26
Pour la radiothérapie post mastectomie : N-
Wallgren A, Bonetti M, Gelber RD, Goldhirsch A, Castiglion-GerttshM, Holmberg SB et al.
Risk factors for loco regional recurrence among breast cancer patients :results from International Breast cancer Study group Trials I through VII.
J Clin Oncol 2003; 21: 1205-13
Pour l'indication de radiothérapie après chirurgie conservatrice :
Clarke M, Collins R, Darby S, Davies S, et al.
Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15 year survival: an overview of the randomized trials.
Lancet 2005 ; 366: 2087-106
Pour le boost :
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM, Struiksmans H, et al.
Impact of a higher radiation dose on local control and survival in breast conservating therapy of early breast cancer: 10 years results of the randomized boost versus no boost.
EORTC 22881-10882 trial.
J Clin. Oncol 2007; 25 : 3259-65
Pour traitement non conservateur N+:
Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Hanssen PS, et al.
Post operative radiotherapy in high risk pre menopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy.
Danish Breast Cancer Cooperative group 82b Trial . N.
Eng. J.Medicine 1997; 337:949-55
Overgaard M, Jenssen MB, Overgaard J, Rose C, et al.
Post operative radiotherapy in high risk post menopausal breast cancer patients given adjuvant tamoxifen . Danish Breast Cancer Cooperative group 82c Trial.
Lancet 1999; 353: 1641-8
Pour indication radiothérapie après traitement conservateur et après mastectomie :
Fourquet A, Kirova Y, Bollet MA, Tournat H, Dendale R, Campana F
Méta analyses des effets de la radiothérapie dans le cancer du sein : la preuve absolue ?
Cancer Radiotherapy, 2008; 12 : 554-8
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