Utilisation des opioïdes chez l'adulte

Rappel du bon usage des opioïdes :
Les 5 recommandations OMS

Et aussi :

Informer le patient des objectifs du traitement et obtenir son adhésion,

Prévenir les effets indésirables du traitement,

Prescription systématique d'interdoses si accès douloureux,

Informer le patient des risques liés à la conduite automobile, s'assurer de la compréhension des informations par le patient et s'assurer de la traçabilité de l'information,

Organiser une réévaluation systématique dans les 48H.

Indications

Patients non calmés par des traitements antalgiques de palier II de l'OMS ou douleurs majeures. L'utilisation des opioïdes à libération immédiate est recommandée pour les patients « fragiles » (grand âge, mauvais état général, insuffisance rénale ou hépatique, hypoprotidémie ...)

Opioïdes à libération immédiate : cf tableau d'association de paliers

Morphine
Indications : Douleurs persistantes, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en particulier douleurs d'origine cancéreuse.

Oxycodone
Indications :Traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes forts ; en particulier dans les douleurs d'origine cancéreuses.

Fentanyl
Indications : Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique

Opioïdes à libération prolongée

Sulfate de morphine (MOSCONTIN^®, SKENAN^®)

Indications : Initiation d'un traitement sauf chez les patients « fragiles » (cf. ci-dessus)
Relais d'un traitement morphinique à libération immédiate (dose pour dose).

Hydromorphone (SOPHIDONE^®)

Indications : Traitements des douleurs chroniques d'origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques.
Rotation des opioïdes en cas d'antalgie insuffisante ou d'effets secondaires avec d'autres opioïdes.
Pour les interdoses : morphine ou oxycodone à libération immédiate.

Fentanyl transdermique (DUROGESIC^®, MATRIFEN^®)

Indications : Traitements des douleurs chroniques d'origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs stables.
Pour les interdoses : morphine ou oxycodone à libération immédiate.
La dose maximale recommandée est de 400 µg/h.

Oxycodone (Oxycontin^®)

Indications : Traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes forts ; en particulier dans les douleurs d'origine cancéreuses.

Mise en route d'un traitement opioïde : Morphine par exemple

"Initiation du traitement par la morphine à libération immédiate
La dose de départ recommandée par le groupe d’experts pour des personnes échappant aux antalgiques de niveau 2 OMS est de 10 mg par prise toutes les 4 heures. Cela correspond à une dose totale de 60 mg par jour de morphine. Cette dose est également recommandée en cas de recours d’emblée au niveau 3 OMS pour des douleurs très intenses.
En cas de douleurs mal soulagées, le malade peut prendre une dose de 5 à 10 mg (environ 10 % de la dose journalière) toutes les heures sans dépasser 4 prises successives en 4 heures avant d’en référer au médecin.
Si le malade n’est pas soulagé après ces 4 prises successives, une réévaluation éventuellement en hospitalisation est nécessaire.
Si le malade prend régulièrement plus de 3 ou 4 doses supplémentaires réparties dans la journée (hors douleurs des soins), ces interdoses doivent être intégrées dans la dose totale quotidienne de morphine après 1 à 2 jours de traitement. Cette intégration se fera de façon individuelle en tenant compte de l’efficacité du traitement.

Chez les malades fragiles, toutes les posologies sont réduites de moitié et/ou espacées. Sont considérés comme des malades « fragiles » par le groupe d’experts, les malades présentant une ou a fortiori plusieurs des caractéristiques suivantes : grand âge, mauvais état général (par exemple performance status OMS égal ou supérieur à 3), insuffisance rénale ou hépatique, hypoprotidémie ...
En matière de prescription, la prise en compte de ces caractéristiques obéit au respect du principe de sécurité.
Une auto-évaluation (notamment à domicile) ou une hétéro-évaluation quotidienne, voire pluriquotidienne, est nécessaire afin de juger de l’efficacité antalgique et de détecter les effets indésirables.
Chez les malades équilibrés sous morphine LI depuis 2 à 3 jours, il est recommandé de prescrire une morphine à libération prolongée. La dose quotidienne totale doit être répartie en une prise toutes les 12 heures (Moscontin^®, Skénan^®).
La morphine à libération immédiate doit être prescrite parallèlement pour la prévention et le contrôle des accès douloureux prévisibles ou non prévisibles (interdoses).

Initiation du traitement par la morphine à libération prolongée
Il est possible de commencer par de la morphine à libération prolongée d’emblée (30 mg matin et soir) après un passage par un niveau 2 OMS bien conduit. Cette dose est également recommandée en cas de recours d’emblée au niveau 3 OMS pour des douleurs très intenses. La morphine à libération immédiate est associée chez ces malades pour équilibrer le traitement comme précisé dans le paragraphe précédent. La morphine à libération prolongée n’est pas recommandée d’emblée chez les malades fragiles. Néanmoins, si elle est utilisée, les doses seront réduites [EUROPEANASSOCIA1993] [INTURRISI1993].

Titration ultérieure
Il peut être nécessaire d’augmenter ultérieurement la dose de morphine. La mise à disposition de forme à libération immédiate permet une augmentation plus fine que l’augmentation des doses par paliers d’environ 50 % recommandée par l’OMS [ORGANISATIONMON1997]. Aujourd’hui, la morphine à libération immédiate permet une adaptation du traitement plus rapide et plus sûre. Si le malade doit prendre régulièrement plus de 3 à 4 interdoses par jour (interdoses de 10 % de la dose journalière ; hors douleurs des soins), ces interdoses doivent être intégrées dans la dose totale quotidienne de morphine après 2 à 3 jours environ.
Si le malade est totalement soulagé mais que les effets indésirables sont trop gênants, il faut se poser la question d’une diminution de la dose de morphine à libération prolongée.

Dans tous les cas, chez un malade traité auparavant par un autre opioïde fort, la dose de départ doit être adaptée en tenant compte des coefficients de conversion de doses équiantalgiques." (Voir ci-dessous).

Cf SOR Traitement des douleurs cancéreuses - 2002, pages 43-44

Si l'antalgie est insuffisante, malgré une augmentation progressive des doses bien conduite jusqu'à plusieurs grammes par jour et avec une utilisation correcte des interdoses (les effets indésirables étant contrôlés), il faut :

vérifier l'observance du traitement

identifier la présence d'une composante neuropathique et la traiter

revoir les traitements coantalgiques

évaluer la composante anxio-dépressive

effectuer soit :

une rotation d'opioïdes par changement de la molécule,

changer de voie d'administration de l'opioïde.

Pour rédiger les ordonnances de titration : cf SOR Traitement des douleurs cancéreuses - 2002, page 54-55

Rotation des opioïdes

La rotation des opioïdes se définit par le changement d’un opioïde par un autre et se pratique en cas de diminution du ratio bénéfice / risque.

Indications
L’indication principale de la rotation des opioïdes est la survenue d’effets indésirables  rebelles (en particulier : troubles des fonctions cognitives, hallucinations, myoclonies et nausées), malgré un traitement symptomatique adéquat (le plus souvent lors de fortes doses d’opioïdes).

L’autre indication de la rotation est la survenue heureusement exceptionnelle d’un phénomène de résistance aux opioïdes, défini non seulement par une absence d’efficacité de l’opioïde, mais également par une absence d’effet indésirable malgré une augmentation massive et rapide des doses de l’opioïde.

Il est possible de réaliser une rotation des opioïdes entre tous les agonistes purs : morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone.

La survenue d’effets indésirables lors de l’augmentation des doses chez un malade n’implique pas systématiquement une rotation des opioïdes.
Pour réaliser une rotation, il n’existe pas de critères de choix validés permettant de privilégier l’ordre ou le choix des opioïdes en dehors des précautions d’emploi et contre-indications de chacun.

La rotation doit tenir compte des doses équiantalgiques, mais il est toujours conseillé de privilégier la sécurité à la rapidité d’action en prenant la valeur la plus faible des coefficients de conversion.

Document  SOR 2002 TTP.77

Les études récentes doivent rendre prudent lors de l’utilisation des tables d’équiantalgie.

Avant d’effectuer une conversion il est important de considérer :

La présence d’insuffisance hépatique ou rénale,

Le sexe, l’âge, la race (données génétiques),

Les variations individuelles

Lors d’une rotation, les recommandations suivantes peuvent être proposées 

Conversion d’un  opioïde à un autre

Calculer la posologie du nouvel opioïde à partir d’une table d’équiantalgie

En dehors de la conversion versus  fentanyl transdermique réduire la valeur de conversion de 25 à 50%.

Le choix de réduction de 25% ou 50% tiendra compte de l’état clinique du patient  et de la dose de l’opioïde initial :

Dose élevée  chez un patient fragile, jeune âge, personne âgée : réduction de 50% de la valeur de conversion

Si le patient ne présente pas ces caractéristiques, la conversion pourra se faire avec une réduction de 25% de la conversion proposée

Si conversion versus fentanyl transdermique  la dose peut être calculée en fonction  des RCP du fabricant.

Suivi du traitement

Réévaluer l’intensité de la douleur, l’efficacité du traitement, les caractéristiques du patient. Un second ajustement +/_ 15 à 30% peut être nécessaire.

Appliquer les stratégies de réévaluation et de titration : en augmentant les doses si besoin  par paliers de 10% par jour.

Arrêt d'un traitement par opioïde per os

Diminuer progressivement les doses par palier de 25 % environ dans un premier temps puis diminution en fonction de la clinique.

Opioïdes injectables

Morphine injectable

Indications

	en première intention, si douleur sévère nécessitant un traitement rapide ou si la voie orale est impossible ;
	en seconde intention, si douleur ou effets secondaires non contrôlés avec un traitement PO.

Bolus IV de 1 à 3 mg de morphine,

Réinjection à intervalle régulier, toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à obtention d’un certain soulagement de la douleur évaluée par l’échelle EN ou EVA (EVA ≤ 30), ATTENTION : pas d’équivalence entre les 2 échelles.

Surveillance de l’apparition d’une sédation (échelle de sédation : RUDKIN) et/ou d’une dépression respiratoire évaluée par une échelle de respiration.

Surveillance de la TA.

Pas de dose plafond si bonne tolérance,

Entretien par des faibles doses répétées de morphine calculées à partir de la qualité initiale nécessaire pour soulager le patient.

En cas de surdosage la situation est réversible par la Naloxone (NARCAN^®), antagoniste des opioïdes.

Maniement de la morphine

Détermination des doses : principe de conversion

Morphine IV / morphine orale = 1/3.

Morphine SC / morphine orale = 1/2.

Calcul des interdoses de morphiniques à LI.

Les interdoses de morphiniques LI seront calculées comme suit, et réévaluées.

Il est recommandé d’observer un intervalle d’une heure entre les interdoses et de ne pas administrer plus de 3 interdoses durant les 4 heures. Evaluation par l’échelle EN ou EVA, si EVA > 30, ne pas refaire d’interdoses sans appeler le médecin

ATTENTION : pas d’équivalence entre les 2 échelles EN et EVA.

Oxycodone injectable

Indications

Traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes forts ; en particulier dans les douleurs d'origine cancéreuses.

Autres opioïdes

Les autres opioïdes (Nubain^®, Azerty^®) n'ont pas d'interêt dans le traitement de la douleur cancéreuse.

Doses équi-antalgiques approximatives de différents antalgiques de palier 3

Tableau d'équivalence des opioïdes

Planification des relais : cf tableaux suivants

Morphine injectable PSE ou PCA (IV ou SC) vers morphine orale LP

Morphine injectable PSE ou PCA (IV ou SC) vers patch de Fentanyl TTS

Fentanyl TTS vers morphine LP

Fentanyl TTS vers morphine injectable PCA ou PSE (IV ou SC)

* En l’absence d’un débit continu pendant les 12 premières heures et en raison du
risque d’obstruction de la voie veineuse centrale, il est recommandé de faire une
perfusion d’hydratation en parallèle

Réévaluation régulière de la douleur du patient et réadaptation des doses

Morphine LP vers patch de Fentanyl TTS

Morphine orale vers morphine injectable PCA ou PSE (IV ou SC)

Si le patient est très douloureux, on peut débuter le débit continu à H0.

PCA

Principes généraux de prescription

Voir la "Titration IV"

Fiches techniques

Fiche 1 - Fiche 2 - Fiche 3

Prise en charge des effets indésirables

Les plus fréquents en début de traitement sont la constipation, les nausées / vomissements, les troubles dysphoriques, la somnolence. Apparaissent plus volontiers en cours de traitement le prurit, la rétention urinaire, les hallucinations,... Cf SOR traitement de la douleur cancéreuse p45 et suivantes

Surdosage opioïdes

C'est le risque principal, bien qu'exceptionnel si les règles de prescription sont bien suivies. On le reconnaît devant une somnolence importante et l'apparition d'une dépression respiratoire avec bradypnée à moins de 10 inspirations/mn.

Protocole
Si score de sédation RUDKIN=2 (somnolent) et FR < 10/mn : appeler le médecin pour réadapter le traitement
Si score de sédation RUDKIN > ou = 3 (yeux fermés répondant à l'appel) et FR < 8/mn :

appeler le médecin, arrêter le traitement opioïde, oxygène, stimuler le malade.

préparer une seringue de l'antidote : la NALOXONE (NARCAN^®, NALOXONE^®, NALONE^®) : 1 ampoule de 0,4mg/1mL + 9mL de sérum physiologique à utiliser en IVD ou S/C si voie IV impossible :

On injecte 1mL toutes les 2 minutes soit 0,04mg jusqu'à restauration d'un rythme respiratoire suffisant, FR > 10/mn.

Puis perfusion dose titration dans 250mL sur 3 à 4 heures (Cf. Vidal)

Garder une voie d'abord
Au delà de 4h, importance de la surveillance.

C'est la clinique et le contexte qui feront poser ou non l'indication de la NALOXONE tant les conséquences sont pénibles pour le patient avec reprise brutale des douleurs et risque d'agitation par syndrôme de manque.