Radiothérapie

Objectifs

La radiothérapie ne vise pas exclusivement l'effet antalgique, mais aussi la prévention des fractures et tassements vertébraux, la décompression médullaire, l'amélioration de la mobilité et la reprise d'une certaine autonomie. En situation palliative, elle a pour objectif l'amélioration de la qualité de vie.

Mécanismes

Ils sont multiples : un effet anti-tumoral d'autant plus important que la tumeur primitive est radio-sensible, une inhibition de l'activité des ostéoclastes et une stimulation de celle des ostéoblastes, la réduction de la résorption osseuse, la diminution du risque fracturaire, l'effet antalgique spécifique.

Indications

Ce sont principalement les métastases osseuses, mais la radiothérapie peut concerner toute autre localisation douloureuse.

Radiothérapie antalgique des métastases osseuses

Trois modalités possibles : radiothérapie localisée, hémi-corporelle, métabolique.

Critères de Bates (1992)

Aide à la décision du traitement radiothérapique (irradiation externe exclusive) pour les métastases osseuses rachidiennes

Espérance de vie très courte

Evolution lente

Pas de compression franche

Moelle cervicale haute indemne

Atteinte de la queue de cheval

Multiples niveaux

Colonne vertébrale stable

Histologies favorables : LMNH - myélome - sein - prostate

Contre-indications

Fracture pathologique (prendre un avis chirurgical), compression médullaire aiguë.

Radiothérapie localisée

	Champ d’irradiation : classiquement, tout le segment osseux atteint.
	Métastase osseuse rachidienne :
		la vertèbre métastatique incluant les apophyses transverses, et extension aux parties molles
		1 vertèbre sus et sous-jacente à la vertèbre atteinte
		2 vertèbres sus et sous-jacentes si épidurite
	Schémas d'irradiation : pas de consensus. Le schéma dépend de l'efficacité et de la tolérance des tissus sains, avec comme objectif premier le contrôle de la douleur.
	5 schémas d'irradiation selon l'OMS qui dépendent du contrôle de la maladie et de son pronostic :
		OMS 0-1 : 30 Gy en 10 fractions et 2 semaines
		OMS 2 : 20 Gy en 5 fractions et 5 jours
		Split course : 3 x 5 Gy en 3 jours, repos 1 semaine puis 5 x 3 Gy en 5 jours
		OMS 3-4 : 8 Gy en 1 fraction, si altération de l'état général ou paraplégie installée, ou visée antalgique
	Effet antalgique : parfois dans les 24 heures
	Optimisation de l'effet de l'irradiation avec le temps. Effet maximum quelques semaines après l'arrêt du traitement. Une aggravation transitoire est possible (effet "flare")

Compression médullaire

C'est une urgence absolue. Elle est révélatrice de la métastase osseuse dans 8% des cas. La récupération neurologique dépend du délai de prise en charge. L'avis neurochirurgical doit être systématique après IRM (laminectomie décompressive). La corticothérapie à forte dose doit être systématique. Il y a deux modalités d'irradiation à proposer : radiothérapie post-opératoire, ou radiothérapie exclusive si atteinte de la queue de cheval.

Radiothérapie antalgique des autres localisations

Les schémas d'irradiations sont les mêmes que celui des métastases osseuses. Le choix dépend du statut OMS et de l'état général du patient.

Radiothérapie hémicorporelle

Ce traitement, de moins en moins utilisé, nécessite une hospitalisation en raison du risque hématologique important.

Il s'applique à des lésions osseuses multiples et diffuses chez des patients avec un pronostic à court terme.

	Hémicorps supérieur : 6 Gy en 1 fraction
	Hémicorps inférieur : 8 Gy en 1 fraction
	Traitements associés :
		+ Hydratation IV
		+ Antinauséeux dont sétrons
		+ Corticoïdes
		± Antidiarrhéiques
	Intervalle entre les deux radiothérapies : 1 mois, selon la NFS
	Tolérance médiocre : toxicité digestive et hématologique (11% DC Salazar 1986).
	Résultats : efficacité > à 80 % (métastases osseuses) Effet antalgique dans les 24 h chez 25 % des patients, maintenu dans 75 % des cas jusqu’au décès.

Radiothérapie métabolique

Elle est indiquée pour les lésions multiples et qui fixent à la scintigraphie osseuse. Les radio-isotopes se fixent sur les sites osseux en activité métabolique en épargnant le tissu sain. La toxicité hématologique est constante, de 4 à 8 semaines après l'injection. La radiothérapie métabolique est contre-indiquée dans les localisations vertébrales avec atteinte du mur postérieur.

Strontium 89 METASTRON® (analogue calcique) QUADRAMET® (Samarium153 + Diphosphonate) Caractéristiques physiques Demi-vie = 50,5 jours β- exclusif Demi-vie = 46,3 heures β- et γ Caractéristiques biologiques Elimination urinaire lente Elimination urinaire rapide et importante (35 % de la dose administrée éliminée dans les urines au bout de 12 heures) Indications Prostate Tous primitifs concernés Métastases multiples M. hyperfixantes à la scintigraphie osseuse M. douloureuses Dispositions Arrêt de toute médication calcique 2 semaines avant Hospitalisation non nécessaire Surveillance NFS 2ème - 8ème semaine Surcharge hydrique avant l’injection 1 jour d’hospitalisation Recueil des urines sur les 6 premières heures Surveillance NFS 2ème - 8ème semaine ATTENTION AUX ASSOCIATIONS MYELOTOXIQUES Résultats 25 % d'échecs 75 % de réponses (25 % RC - 50 % RP)   Possible augmentation transitoire des douleurs +++ Effets : début                  max                  durée tot. 10 - 20 jours après injection à 6 semaines 6 mois (2 - 10) 1 semaine après injection à 4 semaines 16 semaines Possibilité de répéter l'injection Oui, après 3 mois Oui, après 8 semaines Pas de limite au nombre des réinjections