Sémiologie et mécanismes de la douleur

On distingue :
	les douleurs par excès de nociception
	les douleurs neuropathiques
	les douleurs psychogènes
	les douleurs idiopathiques.

Douleurs par excès de nociception

Ces douleurs correspondent à une activation des voies de la douleur à partir des nocicepteurs par une stimulation nociceptive (lésion tissulaire). Le fonctionnement du système nerveux reste intact.
Elles correspondent à un excès de stimulation des terminaisons libres ou des récepteurs.
Ces douleurs répondent habituellement aux antalgiques.

Exemples : coliques néphrétiques, sciatique aiguë par compression discale, fracture, brûlure, métastases osseuses…

Rq : Les douleurs sont parfois mixtes associant une composante nociceptive et neuropathique.

Douleurs neuropathiques

Ces douleurs correspondent à une hyperactivité spontanée des voies de la douleur, sans stimulation nociceptive, consécutive à une lésion des voies de la sensibilité que ce soit au niveau du système nerveux périphérique ou central. L’altération des voies de la sensibilité entraîne des perturbations complexes de l’ensemble du système nociceptif : hypersensibilité, perte de spécificité, décharge spontanée, perte des contrôles inhibiteurs, hyperactivité du sympathique.
Ces douleurs sont habituellement peu sensibles aux antalgiques et fréquemment à l’origine de douleurs chroniques car la lésion neurologique est souvent définitive.

Exemples : douleurs post-zostériennes, polynévrites, membres fantômes, arrachements ou envahissement tumoral du plexus brachial, certaines douleurs de cicatrices ou post-opératoires, douleurs centrales après un AVC.
Certains syndromes canalaires (méralgie paresthésique, syndrome du canal carpien…) peuvent bénéficier d’un traitement local efficace.

Signes cliniques caractéristiques des douleurs neuropathiques :
	Expression de la douleur spontanée : brûlure, picotement, décharge électrique, broiement….
	Modification de la sensibilité lors de l’examen : hypo-esthésie ou anesthésie, allodynie (réponse douloureuse à une stimulation normalement indolore), hyperesthésie (réponse anormalement intense à une stimulation douloureuse), hyperpathie (réponse douloureuse extrêmement intense, qui se prolonge après l’arrêt du stimulus et qui implique un territoire débordant largement la zone stimulée).
	La topographie de la douleur se situe dans un territoire correspondant à une lésion neurologique.
	La présence de déficits neurologiques permettent le diagnostic de la lésion neurologique.
	Les douleurs peuvent être retardées de plusieurs semaines par rapport à la lésion : ( intervalle libre).
	On peut noter un dysfonctionnement sympathique : troubles vasomoteurs, dépilation, troubles des phanères...

Rq : Les douleurs sont parfois mixtes associant une composante nociceptive et neuropathique.

Douleurs psychogènes

Ces douleurs sont en rapport avec une problématique psychologique (suite de deuil…) ou psychopathologique (angoisse…) caractérisée qui s’exprime au travers du corps et dont le diagnostic repose avant tout sur les signes suivants : éléments du discours, personnalités pathologiques entrant dans le cadre d’une névrose hystérique, d’une hypocondrie…
En aucun cas, il ne s’agit d’un diagnostic lié à l’absence de cause organique décelable.

La douleur “refuge” décrite comme invalidante, représente en fait un mode de résolution inconscient de certains conflits, organisant la vie du patient et de son entourage autour du symptôme. Il est parfois préférable de laisser les choses en l’état plutôt que de rompre un équilibre organisé.

Douleurs idiopathiques

Ces douleurs sont évoquées devant la négativité de toutes les explorations. C’est l’absence d’arguments en faveur d’une origine organique ou psychogène qui fait retenir le diagnostic.
Certains tableaux douloureux chroniques restent médicalement inexpliqués mais possèdent des caractéristiques cliniques suffisamment stéréotypés pour offrir la possibilité de porter un diagnostic clinique.

Exemples : les glossodynies, les stomatodynies, un bon nombre de céphalées, les douleurs myofaciales...