Traitements de la douleur

Principes de traitement

"Le traitement antalgique médicamenteux des douleurs nociceptives chez le malade cancéreux s'appuie en grande partie sur les recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS - WHO). Ces recommandations OMS ont connu une certaine adaptation depuis leur 1ère adaptation en langue anglaise en 1986 (ORGANISATIONMON1986)."
Cf SOR Traitement des douleurs cancéreuses - 2002, page 25.

Les traitements spécifiques oncologiques (chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie, radiothérapie) ont un rôle en tant que traitement symptômatique dans le traitement de la douleur tout au long de la prise en charge, quel que soit le stade de la maladie; par leur action antitumorale. Même en phase palliative, un avis oncologique peut être envisagé.

Traitement de la douleur nociceptive

Les recommandations de l'OMS : SOR Traitement des douleurs cancéreuses - 2002, page 28

Prescription par voie orale

Prescription à intervalles réguliers

Prescription en respectant l'échelle de l'OMS à 3 niveaux

Prescription personnalisée

Prescription avec un constant souci du détail

L'échelle OMS à 3 niveaux représente une méthode simple, efficace pour assurer une prise en charge de la douleur cancéreuse (ORGANISATIONMON1997). L'utilisation de co-antalgiques doit être envisagée systématiquement à chaque niveau de l'échelle.

Arbres de décision (1,2,3)

Les chiffres associés à l'EVA ne sont qu'indicatifs. C'est l'approche clinique qui doit guider la décision thérapeutique.

Tableau "Palier II : Opioides faibles"

Tableau "Association de paliers"

Prise en charge des douleurs induites ou provoquées

Définition 

« La douleur induite se dit d’une douleur de courte durée, causée par le médecin, une thérapeutique, un soin, dans des circonstances de survenue prévisibles et donc susceptible d’être prévenue par des mesures adaptées » (BOURREAU, 2005).

Deux catégories de douleurs iatrogènes:

Immédiates (aiguës, subaiguës, +/- répétitives)

Induites par des soins, gestes à visées diagnostique ou thérapeutique

Inhérentes à des traitements (chirurgie, médicaments…)

Retardées: séquelles de certains traitements

Chirurgie, médicaments, radiothérapie

Liste des soins et actes générateurs de douleur

Identifier et lister au sein d’un service les soins techniques potentiellement douloureux constitue la première étape de la prévention de la douleur :

Ponction veineuse ou artérielle,

Injection intramusculaire ou sous cutanée,

Prélèvements pulpaires (glycémie),

Ponction biopsie médullaire,

Ponction d’ascite, de plèvre,

Ponction lombaire,

Fibroscopies,

Actes de radiologie,

Pansements,

Retrait d’adhésifs,

Mobilisations (toilettes, changes, transferts, brancardages, etc...),

Aspiration naso - pharyngée,

Pose et retrait de sonde : gastrique, urinaire,

Extraction de fécalome,

Actes de kinésithérapie motrice ou respiratoire,

Petite chirurgie : suture, curetage.

Cette liste n’est pas exhaustive et dépend de l’activité de chaque service de soins.

Recommandations générales SOR 2005

Il faut évaluer systématiquement la nécessité d’effectuer un geste invasif douloureux.

Tout geste invasif doit être exécuté par une personne formée utilisant un matériel adapté.

Avant l’exécution du geste le patient doit être informé de son caractère douloureux, et doit être consentant  et pouvoir exprimer ses préférences quand au choix d’une stratégie antalgique.

La mise en œuvre d’une intervention à visée anxiolytique répond aux mêmes principes. Des molécules à durée d’action courte doivent être privilégiées dans ce contexte.

Une évaluation systématique de la pénibilité du geste pour le patient doit être effectuée. Le résultat de chaque évaluation devra orienter le praticien sur la nécessité éventuelle de reconsidérer la stratégie antalgique à proposer au patient pour le geste suivant.

La mise en œuvre d’une intervention à visée antalgique doit impérativement respecter le délai d’action et tenir compte de la durée d’action de l’intervention retenue.

Les traitements

1. Anesthésie locale

Par application locale mélange prilocaïne-lidocaïne (Emla^®)

Application 1 à 2 heures avant le geste,

Profondeur de l’anesthésie en fonction de la durée d’application (3 mm à 1heure, 5 mm à 2 heures),

Contre indications exceptionnelles en dehors de l’allergie, plaie, radiothérapie.

Par infiltration de xylocaïne, pour une anesthésie plus profonde

Respecter le délai d’action,

Association des deux possible.

2. Prémédication par voie générale

Antalgique : palier 3

Respecter le délai d’action : 1 heure per os, 30 min S/C, 10 min IV,

Respecter la posologie : 5 à 10 mg de morphine orale, 5 mg S/C ou IV si patient naïf de morphine, une interdose de 1/6ème à 1/10ème si traitement de fond,

Associer un anti-émétique si besoin.

Anxiolytique si besoin en plus selon les modalités habituels, par exemple :

Demi-vie courte : Xanax^® ou Hypnovel^®,

Respecter le délai d’action.

3. Mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA, Kalinox^®, Entonox^®)

Analgésique de surface et anxiolytique,

Effet optimal après 3 minutes d’inhalation,

Disparition de l’effet en quelques minutes à l’arrêt de l’inhalation,

Associations possibles : antalgiques et anxiolytiques,

Contres indications rares : HTIC, pneumothorax, occlusion digestive,

Respecter les consignes patients : masque transparent, garder le contact verbal,

Respecter les conditions de stockage et d’utilisation [aération de la pièce, pas de contact pour les femmes enceintes soignantes (surtout le 1er trimestre de grossesse) ou non soignantes],

Autres techniques non médicamenteuses (hypnose, relaxation) peuvent être associées.

Le bon usage des médicaments lors des soins douloureux

NB : Retrait progressif du Dextropropoxyphène, Di-Antalvic^®

Accès douloureux paroxystiques

Définition

L’accès douloureux est une exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d’intensité modérée à sévère, chez des malades présentant des douleurs persistantes habituellement maîtrisées par un traitement antalgique de fond.
Ce terme est choisi par les experts comme la traduction de breakthrough pain défini initialement comme « une variation importante, en termes d’intensité, d’une douleur de fond, chronique, bien contrôlée par un traitement opiacé » [PORTENOY1990A].

On peut différencier des accès prévisibles (mouvement, miction … incident pain) et des accès non prévisibles (exacerbations de douleurs somatiques ou viscérales). Dans glossaire SOR 2002 TT p 96

Certains auteurs réduisent cette définition aux pics douloureux avec ou sans traitement de fond, ou à n’importe quelle douleur aiguë transitoire cancéreuse ou non (Hanks 1998, Petzke 2001 Svensden 2005)
Le groupe de travail préfère s’en tenir à la définition des SOR 2002 et propose de la compléter ainsi « une douleur transitoire, sévère, intense et brève, spontanée ou provoquée
Zeppetella et Portenoy 2008

Quant à l' « accès douloureux paroxystique », il est spécifique à la France, sa définition est assimilable à la précédente.

survenue rapide

pic d’intensité en 3 min

durée moyenne 30min

90% des épisodes douloureux durent moins d’une heure

survenue plusieurs fois dans la journée

Traitement

si douleur de fin de dose : réadapter le traitement morphinique de fond et les interdoses.

Accès douloureux prévisible :

Prévention non médicamenteuse

Traitement préventif par morphiniques

Utilisation  d’anesthésiques locaux en topiques

Utilisation du MEOPA

Accès douloureux imprévisible :

Utilisation des morphiniques d’action rapide (Actiq^®, Effentora^®, Abstral^®, Instanyl^® )

Penser aux techniques non pharmacologiques : cimentoplastie, cryothérapie...