Cas particuliers

Au cours de la chimiothérapie

Standard : conseils diététiques précoces adaptés aux troubles observés (nausée, vomissements, mucites, diarrhées, constipation).

Prise en charge diététique des nausées et vomissements

Il est recommandé d’éloigner les repas des séances de traitement : l’alimentation nocturne est souvent mieux tolérée.

L’alimentation sera fractionnée en 6 ou 8 collations réparties toutes les 2 heures au cours de la journée, entre les cures de chimiothérapies.

Même en présence de ces troubles il est recommandé de continuer de manger car plus l’estomac est lesté, moins il rejette d’aliments.

Les vomissements peuvent être déclenchés par la seule odeur ou la vue des aliments. Préconiser des repas froids, ne dégageant pas d’odeur et éviter les associations de couleurs vives (rouge/vert par exemple tomate/haricots verts). Sont à proscrire les aliments à gout fort – tel que choux, poissons frits, viandes rouges ou marinées-perçus comme écœurant.

Supprimer les aliments acides facilitant les vomissements tels que jus d’orange (surtout à jeun), vinaigrette, condiments….

Au petit déjeuner, supprimer le café au lait et les préparations riches en lait et les remplacer par un thé ou café léger accompagné d’un morceau de fromage type gruyère

Toute stase dans l’estomac facilite également les vomissements ; il convient donc d’éliminer toutes les grandes quantité de liquide (boire en petites quantités, lentement, réparties au cours de la journée), ainsi que tout aliment gras (charcuterie, friture, sauce, graisse cuite en général), tout excitant (café fort, alcool, épices..) aliment en gros morceaux insuffisamment mastiqués. Tous ces aliments (grande quantité, riche en graisse, fibres, morceaux, excitants) augmentent la stase et la fonction de brassage de l’estomac et facilitent les vomissements. Plus le bol alimentaire est homogène, plus la vidange gastrique s’effectuera rapidement. Les aliments seront de préférence lisses et épais pour lester l’estomac sans augmenter les fonctions de brassage, par exemple : semoule épaisse, purées de légumes, flan, potage épais, eau gélifiée, boissons épaissies, tapioca, adjonction d’épaississant….Chez certains patients les boissons à base de cola calment nausées et vomissements.

En cas de nausées dues aux antalgiques, il convient de vérifier que le patient n’a pas de constipation sévère ou de syndrome sub-occlusif. Dans l’affirmative donner une alimentation appropriée (voir chapitre constipation).

Si les nausées sont induites par des troubles du goût ou les réflexes nauséeux déclenchés par une asialie, adapter l’alimentation pour corriger ces troubles (voir chapitre précédent)

Si les nausées sont induites par des troubles métaboliques, l’alimentation sera modifiée spécifiquement en fonction de ces troubles :

Hypercalcémie : alimentation pauvre en calcium, sans lait, laitages, fromage ou glace. Le lait peut être remplacé par un lait infantile sans calcium (Locasol®) en cas de nécessité

Hyperurémie : alimentation hypoprotidique

Hyperglycémie : alimentation hypoglucidique

Insuffisance hépatique/pancréatique : alimentation hypolipidique

Enfin il est recommandé d’être au repos, voire de s’étendre quelques instants après chaque prise alimentaire.

Prise en charge diététique de la diarrhée

Compenser la perte d’eau et de minéraux (risque de déshydratation) en buvant abondamment en petites quantités répétées souvent : bouillon de légumes salé, tisane, thé, eau minérale ou boisson à base de cola dégazéffié

Consommer des aliments riches en pectines et mucilages : bouillon de carotte, décoction de riz, flocon d’avoine, tapioca, purée de carotte, riz, banane écrasée, pomme crue râpée, compote ou gelée de coing…

Supprimer les légumes et fruits crus, fruits secs, légumes secs, légumes flatulents (petits pois, flageolets, choux, champignons, oignons…), légumes verts cuits (épinards, haricots verts, tomates, poireaux…)

Supprimer boissons glacées et gazeuses

Remplacer le lait par du lait sans lactose, éviter les fromages frais et forts ainsi que les laitages et glaces

Supprimer les fritures, sauces, graisses cuites, charcuterie, mayonnaise, crème fraîche….

Remplacer le pain par des biscottes, supprimer pain et céréales complets

Que faire en cas de constipation ?

Chez les patients sous chimiothérapie recevant de la vincristine (ONCOVIN) on observe souvent une atteinte neurologique du péristaltisme intestinal se manifestant par des douleurs abdominales coliques, de la constipation ou un iléus paralytique pouvant à long terme créer un syndrome occlusif.
Ce problème de paresse intestinale est également fréquent chez les malades sous antalgiques à type morphinique ou opiacé à haute dose.

Une alimentation adaptée, instaurée dès le début du traitement, participe à éviter une constipation chronique invalidante.
L’alimentation sera fractionnée, riche en fibres insolubles et en graisses et riche en eau : les fibres non hydratées sont irritantes mais non fonctionnelles.

Préférer les aliments riches en fibres : légumes verts et fruits crus ou cuits, les fruits secs et oléagineux, pain et céréales complets accompagnés d’un même volume d’eau (exemple des pruneaux secs + un verre d’eau)

Prendre un jus de fruits à jeun (jus de raisin, pomme ou pruneaux)

Grignoter des fruits secs accompagnés d’une boisson répartie plusieurs fois dans la journée

Eviter les aliments constipants ou pauvres en résidus (carottes cuites, riz, tapioca, banane, coing…)

Prise en charge diététique de la mucite

Pendant le traitement il peut apparaître des douleurs en avalant, des aphtes, une mycose buccale, votre bouche peut devenir sèche, votre salive épaisse.

En cas de mycose buccale, mâcher de l’ananas permet de nettoyer les muqueuses,

Choisir des repas crémeux, onctueux, mixer les aliments et les mouiller avec du bouillon, de la sauce ou de la crème,

Une cuillerée de crème fraiche ou de mayonnaise en début de repas « graisse » la bouche et aide à avaler,

Eviter les aliments durs (croûtes de pain, aliments panés, fruits durs…) qui peuvent vous blesser la muqueuse, les aliments acides (salade, vinaigre, jus de fruits) qui agressent la muqueuse et les pommes de terre qui « collent » dans la gorge,

Prendre bien soin de la bouche, des dents et gencives en effectuant les rinçages de bouche prescrits,

Si les problèmes s’aggravent au cours de l’évolution du traitement, la diététicienne donnera un régime adapté ; il est également possible d'avoir recours aux compléments nutritionnels oraux. Si l’alimentation devient trop difficile et insuffisante, il sera nécessaire d'alimenter par sonde alimentaire jusqu’à ce que ces troubles aient disparus.

Nutrition artificielle (NA) à adapter aux besoins de chaque patient ,

Préférer la voie entérale lorsque la voie orale est impossible.

Au cours des greffes de moelle

Cf. le référentiel Oncolor "Hygiène" ou le SOR "greffe de moëlle".

Au cours de la radiothérapie

Pas de standard.

Prévenir précocement les déficits nutritionnels liés à une irradiation cervico-faciale (réduction de la prise alimentaire) ou liés à une irradiation abdomino pelvienne (modification des fonctions digestives et d’absorption) par des conseils diététiques, compléments oraux et si insuffisant par nutrition entérale.

Que faire en cas de dysgeusie ?

Certains traitements (chimiothérapie, radiothérapie, antidépresseurs…) entraînent des troubles du goût (pas toujours identifiés comme tels par les patients). La perception de la saveur des aliments s’en trouve altérée ou modifiée ce qui induit la baisse de consommation alimentaire voire l’anorexie.
La dysgeusie peut être générale (toutes les saveurs sont affectées) ou ciblée sur une saveur (sucre, sel, acide ou amer). Elle peut être due à une production de salive de mauvaise qualité (épaisse ou ayant un mauvais goût) ou une hyposialie voire une asialie.

Les conseils seront orientés en fonction des troubles observés après interrogatoire du patient :

Présence de mauvais goût dans la bouche : faire un rinçage de bouche avant chaque prise alimentaire, boire de l’eau gazeuse acidulée (eau gazeuse + jus de citron) avant chaque repas.

Les repas paraissent fades : rechercher les aliments à goût prononcé (fromages fermentés à goût fort, charcuterie, jambon cru ou fumé….) assaisonner largement à l’aide de fines herbes (persil, thym, coriandre, ail haché…) ou épices et aromates (curry, paprika…)

Les aliments génèrent un goût amer : supprimer les aliments riches en purines (viande rouge, cacao…) et les remplacer par du poulet, du poisson, des œufs, des laitages (sans chocolat), quenelle, quiche, pizza, soufflé au fromage….

Les aliments semblent trop salés :cuisiner sans sel, éviter les aliments déjà salés par eux-mêmes (fromage, charcuterie, chips, gâteaux apéritifs, cacahuètes salées, bouillon de bœuf ou de volaille…)

Présence de goût « métallique » dans la bouche : préférer les poissons, les œufs, quenelles, quiches au fromage, ou les laitages aux viandes, les féculents (pommes de terre, pâtes, riz….) ajouter de la sauce blanche aux légumes verts, commencer les repas par un pamplemousse ou des fruits crûs.

Si les odeurs génèrent un écœurement : privilégier les repas froids, les salades composées, assiettes de fromage, de charcuterie, les sandwichs….

En cas de dégoûts alimentaires prononcés, les compléments nutritionnels oraux sont utiles pour apporter des protéines et des calories sous une forme qui ne rappelle pas les aliments. Dans ce cas ils seront présentés comme des « médicaments ».

Que faire en cas de déglutition difficile ou douloureuse ?

Pendant la radiothérapie tête et cou ou au décours de la chimiothérapie il apparaît des douleurs ou difficultés à la déglutition, ou peuvent survenir radio ou chimiomucite, aphtes, mycose buccale. Ces troubles sont la plus part du temps prévisibles et les conseils adaptés et anticipés sont utiles pour protéger les muqueuses buccales. Un patient prévenu, bien préparé, avec des soins de bouche adaptés pourra s’alimenter plus longtemps par voie orale. En cas de nécessité (douleurs trop importantes) il est recommandé d’avoir recours à la nutrition entérale avant que la dénutrition ne s’installe (SOR).

Soins de bouche fréquents (8 à 10 fois par jour) avec une solution adaptée

Une cuillère de crème fraîche, mayonnaise, beurre (ou autre corps gras) en début de repas, « graisseront » la bouche et serviront de lubrifiant en remplacement de la salive, permettant d’avaler les aliments

Aliments mixés, crémeux, onctueux, mouillés avec du bouillon, de la sauce ou de la crème fraîche

Supprimer les aliments « durs et tranchants » (croûte de pain, aliments panés, fruit dur, etc.) qui risquent de griffer ou blesser la muqueuse

Supprimer les aliments acides (salade, vinaigre, jus de fruit, alcool, tomate, condiments, etc.) qui agressent la muqueuse et laissent une sensation de brûlure

Supprimer la pomme de terre dont l’amidon (hydrophile) « colle » sur la muqueuse pharyngée et entretient l’irritation

Diminuer le sucre et le sel dans les aliments (sensation de brûlure) et supprimer les épices

En cas de mucite, privilégier les aliments froids, lactés, lisses, peu salés ou peu sucrés (laitages, crèmes lacées, fromages frais, Milk-shake, compléments nutritionnels oraux, …)

En cas de mycose buccale, mâcher de l’ananas permet de nettoyer les muqueuses et la langue (effet des enzymes protéolytiques)

Adapter au cas par cas le niveau de prise en charge (niveau 1 ou 2).

Au cours des radio-chimiothérapies concomitantes

Il semble licite de proposer une nutrition entérale précoce lors d’une radiothérapie cervico-faciale quel que soit l’état nutritionnel car la toxicité digestive de ces traitements est responsable d’une anorexie et d’une incapacité d’alimentation orale transitoire mais certaine, souvent supérieure à 2 mois.

Indication de GEP

Prise en charge du patient devant subir une intervention chirurgicale

Exclusion alimentaire chez le patient cancéreux immunodéprimé et/ou en aplasie

Exclusion des laitages, fromage frais, produits laitiers non stérilisés, glaces, fruits et légumes crus à peau fine, viandes crues, charcuteries, fruits de mer, pain artisanal.

Exclusion aussi pour certains fruits à peau épaisse, épices, poivres, thé, tisane, chocolats instantanés, bonbons, potages lyophilisés riches en spores aspergillaires.

Pour les malades neutropéniques et/ou à risques aspergillaires rajouter à ces précautions : boire de l’eau embouteillée ou bouillie, assainissement des aliments (chaleur ou stérilisation).

Voir aussi dans le référentiel Hygiène, les chapitres "alimentation en établissements de santé" et "alimentation à domicile" et le référentiel "Neutropénie et/ou fièvre au décours d'une chimiothérapie".