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Date de révision
: 2 mai 2011
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 Traitement
Chirurgie
Pleurectomie
Geste non carcinologique, elle ne doit pas être discutée en dehors des stades Ia de l'IMIG.
Pleurectomie-décortication
C'est une exérèse significative mais non carcinologique des plèvres viscérales et pariétales préservant le poumon et le diaphragme.
L'objectif de cette chirurgie est de libérer le poumon trappé en supprimant la plèvre viscérale. L'exérèse de la plèvre pariétale peut améliorer le déficit ventilatoire restrictif et réduire les douleurs.
Cette chirurgie peut être réalisée par thoracotomie ou chirurgie vidéo-assistée (VATS).
Peu d'études démontrent son intérêt, pas d'étude randomisée (une étude en cours : National Cancer Research Institut, VATS versus pleurodèse chimique).
La morbidité de la thoracotomie diminue son intérêt, la chirurgie vidéo-assistée prend une place plus importante en agissant sur les symptômes et en pouvant améliorer la survie (Halstead et al, 2005).
Référence :
Halstead JC, Lim E, Venkateswaran RM, Charman SC, et al.
Improved survival with VATS pleurectomy-decortication in advanced malignant mesothelioma.
Eur J Surg Oncol. 2005 Apr;31(3):314-20.
La pleurectomie-décortication ne doit pas être proposée en intention curatrice mais peut être discutée pour le contrôle des symptômes surtout si le poumon est trappé et ne peut bénéficier d'une pleurodèse chimique (recommandation, grade 2C), de préférence réalisée par VATS (recommandation, grade 1C).
Chirurgie radicale
Il s'agit de l'exérèse de toutes les lésions macroscopiquement tumorales de l'hémithorax. L'exérèse consiste en une pleuro-pneumonectomie élargie (PPE) « en bloc » (plèvre, poumon, péricarde, diaphragme, adénopathies).
Il y a peu de preuves de l'intérêt d'une chirurgie radicale sur la survie. Seules les études qui incluent la chirurgie radicale (PPE) dans un traitement multimodal mettent en évidence un gain de survie. Quelques séries ont montré une survie médiane de 20-24 mois (Sugarbaker et al., 2004, Rusch et al., 2001, Weder et al., 2007). La mortalité opératoire est d'environ 5 % dans les centres spécialisés, mais la morbidité reste élevée (environ 50 %).
Références :
Sugarbaker DJ, Jaklitsch MT, Bueno R, Richards W, et al.
Prevention, early detection and management of complications after 328 consecutive extrapleural pneumonectomies.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Jul;128(1):138-46.
Rusch VW, Rosenzweig K, Venkatraman E, Leon L et al.
A phase II trial of surgical resection and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Oct;122(4):788-95.
Weder W, Stahel RA, Bernhard J, Bodis S et al.
Multicenter trial of neo-adjuvant chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma.
Ann Oncol. 2007 Jul;18(7):1196-202. Epub 2007 Apr 11.
La chirurgie radicale (pleurectomie-décortication ou PPE) doit être réalisée de préférence dans le cadre d'essais cliniques, après avis d'un centre spécialisé et intégrée dans une prise en charge multimodale (recommandation).
Radiothérapie
Irradiation palliative
Elle est proposable aux patients douloureux en raison de l'infiltration pariétale ou des nodules tumoraux (recommandation, grade 2C).
Irradiation des trajets de drainage / thoracoscopie
Boutin et al (1995) ont proposé une irradiation de 7 Gy/j pendant 3 jours consécutifs dans les 4 à 6 semaines après le geste pour prévenir l'ensemencement sur le trajet des thoracocentèses. Cette attitude est toutefois contestée par d'autres auteurs (O'Rourke et al., 2007, Chapman et al., 2006).
L'irradiation des trajets doit être discutée pour diminuer l'incidence des nodules de perméation (avis d'experts).
Références :
Boutin C, Rey F, Viallat JR.
Prevention of malignant seeding after invasive diagnostic procedures in patients with pleural mesothelioma. A randomized trial of local radiotherapy.
Chest. 1995 Sep;108(3):754-8.
O'Rourke N, Garcia JC, Paul J, Lawless C et al.
A randomised controlled trial of intervention site radiotherapy in malignant pleural mesothelioma.
Radiother Oncol. 2007 Jul;84(1):18-22. Epub 2007 Jun 22.
Chapman E, Berenstein EG, Diéguez M, Ortiz Z.
Radiotherapy for malignant pleural mesothelioma.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD003880
Radiothérapie conventionelle postopératoire
La radiothérapie ne doit pas être proposée après pleurectomie-décortication (recommandation, grade 1A).
La radiothérapie après PPE (50 à 54 gy) est proposée dans le cadre d'essais cliniques dans les centres spécialisés, intégrée à un traitement multimodal (recommandation, grade 1A).
Radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (IMRT) après chirurgie radicale
Technique d'irradiation prometteuse, elle permettrait un bon contrôle local et une protection des organes à risque (cœur, foie). Il est cependant rapporté des toxicités pulmonaires sévères (6/13 patients, Allen et al., 2006).
Cette radiothérapie doit être réalisée dans le cadre d'essais cliniques dans des centres spécialisés (avis d'experts).
Référence :
Allen AM, Czerminska M, Jänne PA, Sugarbaker DJ et al.
Fatal pneumonitis associated with intensity-modulated radiation therapy for mesothelioma.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jul 1;65(3):640-5.
Chimiothérapie
Bénéfices de la chimiothérapie de première ligne
L'étude de Vogelzang et al. suggère une augmentation de survie d'un groupe de MPM traités par cisplatine et antifolate (pemetrexed) versus cisplatine seul. Le taux médian de survie avec l'association cisplatine-pemetrexed est de 12,1 mois et de 9,3 mois dans le bras cisplatine seul. La différence est significative et constitue un argument en faveur du bénéfice de la chimiothérapie. Toutefois, aucune étude n'a comparé cisplatine seul aux soins de support.
D'autres associations comprenant du cisplatine montrent des taux de réponses de 25 à 30 % pour cisplatine-étoposide, cisplatine-doxorubicine, cisplatine-gemcitabine, cisplatine-interféron, oxaliplatine-raltitrexed (ou gemcitabine ou vinorelbine) et méthotrexate. Les associations cisplatine-pemetrexed et cisplatine-raltitrexed sont considérées comme bras de référence dans les futurs essais.
La chimiothérapie de première ligne associant cisplatine et pemetrexed s'avère plus efficace que le cisplatine seul (niveau 1), améliorant le taux de réponse et la survie.
Une seule étude de phase III randomisée (Jassem et al., 2008) a montré un possible bénéfice d'une seconde ligne de chimiothérapie sur la survie ou la qualité de vie après échec d'une première ligne. Les données issues du suivi des patients traités en première ligne dans les essais randomisés suggèrent que la seconde ligne après cisplatine-pemetrexed peut augmenter la survie en comparaison avec les soins de support. Il est recommandé d'inclure les patients en bon état général dans les essais cliniques randomisés.
Référence :
Jassem J, Ramlau R, Santoro A, Schuette W et al.
Phase III trial of pemetrexed plus best supportive care compared with best supportive care in previously treated patients with advanced malignant pleural mesothelioma.
J Clin Oncol. 2008 Apr 1;26(10):1698-704.
Chaque patient doit bénéficier au moins des soins de support (recommandation, grade 1A).
Lorsque la chimiothérapie est indiquée chez un patient avec bon PS (OMS 0 à 1), la première ligne doit associer cisplatine et pemetrexed (recommandation, grade 1B). Le carboplatine peut être utilisé en cas de contre-indication documentée au cisplatine (avis d'experts) ou de mauvais PS.
En raison de la faible efficacité de cette chimiothérapie, cette décision doit être prise en RCP et discutée avec le patient et sa famille (avis d'experts). Les patients devraient être inclus dans les essais de première et de deuxième ligne.
Modalités d'administration de la chimiothérapie : début/durée
Dans un essai (O'Brien, 2006), il est montré que le temps avant progression symptomatique et la survie médiane sont prolongés (25 semaines vs 11 semaines et 14 mois vs 10 mois, NS) lorsque la chimiothérapie est débutée sans délai.
Référence :
O'Brien ME, Watkins D, Ryan C, Priest K et al.
A randomised trial in malignant mesothelioma (M) of early (E) versus delayed (D) chemotherapy in symptomatically stable patients : the MED trial.
Ann Oncol. 2006 Feb;17(2):270-5. Epub 2005 Nov 29.
Il n'y a pas de données permettant de répondre à la question de la durée de la chimiothérapie. Dans l'étude de Vogelzang et al. (2003), 53 % des patients dans le bras cisplatine-pemetrexed ont reçu 6 cycles (1 à 12 cycles, 5 % des patients plus de 8 cycles). Dans l'étude de Meerbeeck et al. (2005) la médiane du nombre de cycle était de 5 (1 à 10 cycles). Il n'y a pas d'argument démontrant un avantage à administrer plus de 6 cycles chez un patient stabilisé. En comparaison avec le cancer bronchique non à petites cellules, il est recommandé d'arrêter la chimiothérapie en cas de progression, de toxicité (gr 3-4) ou de toxicité cumulative et d'arrêter la chimiothérapie après 6 cycles chez les patients répondeurs ou stables. Il n'y a pas de données concernant les traitements de maintenance par chimiothérapie ou immuno-modulateurs.
Références :
Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, Denham C et al.
Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma.
J Clin Oncol. 2003 Jul 15;21(14):2636-44.
Van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C, Van Klaveren RJ et al.
Randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesotheliomab : an intergroup study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group and the National Cancer Institute of Canada.
J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):6881-9.
La chimiothérapie doit être administrée au mieux avant l'apparition des symptômes (recommandation, grade 1C).
Elle doit être arrêtée en cas de progression, de toxicité de grade 3-4 ou de doses cumulées toxiques (recommandation, grade 1A) ou après un maximum de 6 cycles chez les patients répondeurs ou stabilisés (recommandation, grade 2C).
Chimiothérapie de deuxième ligne
Les chimiothérapies comprenant la doxorubicine, le cyclophosphamide, l'oxaliplatine, le raltitrexed ou les analogues du platine sont inefficaces. Quelques taux de réponses intéressants sont rapportés avec pemetrexed seul, l'association de carboplatine et pemetrexed (Sorensen et al., 2007) et de cisplatine, irinotécan et mitomycine C (Fennell, 2007). Le pemetrexed a été comparé au bras soins de support dans un essai de phase III randomisé (Stebbing, 2009). Il a été observé une amélioration du taux de réponse et du délai avant progression mais sans bénéfice de survie. Vinorelbine et gemcitabine montrent une efficacité en première ligne et peuvent être discutés en deuxième ligne.
Références :
Sørensen JB, Sundstrøm S, Perell K, Thielsen AK.
Pemetrexed as second-line treatment in malignant pleural mesothelioma after platinum-based first-line treatment.
J Thorac Oncol. 2007 Feb;2(2):147-52.
Stebbing J, Powles T, McPherson K, Shamash J et al.
The efficacy and safety of weekly vinorelbine in relapsed malignant pleural mesothelioma.
Lung Cancer. 2009 Jan;63(1):94-7. Epub 2008 May 16.
Les patients qui ont été améliorés (symptômes, taux de réponse) avec une première ligne de chimiothérapie peuvent être traités par la même chimiothérapie en deuxième ligne (recommandation, grade 2C).
Pour les autres situations, les patients doivent être inclus dans les essais thérapeutiques s'ils existent (recommandation, grade 2C).
La mise en place éventuelle d'une deuxième ligne doit être décidée en RCP.
Biothérapies
Immuno-modulateurs
La monothérapie par interférons ou interleukines ne semble pas efficace et n'est pas recommandée en dehors d'essais cliniques.
Les résultats préliminaires observés après l'administration de mycobacterium vaccae sont intéressants dans un nombre très limités de patients et demandent à être confirmés avant de recommander ce traitement. La ranpirnase n'est pas considérée efficace.
Thérapies ciblées
Peu d'études sont disponibles. Sur 40 patients traités en phase I/II par thalidomide (anti-angiogénique), 11 patients étaient stables plus de 6 mois avec une survie médiane de 230 jours.
Toutefois, cela ne permet pas de considérer la thalidomide comme un traitement efficace (Baas et al., 2005). Une étude de phase II randomisée a comparé cisplatine plus gemcitabine avec ou sans bevacizumab (anticorps monoclonal contre le VEGF). L'addition de bevacizumab n'améliore pas les taux de réponse (25 % vs 22 %) ou de la survie (survie médiane 15,6 mois vs 14,7 mois) (Karrison et al., 2007). Dans une étude de phase II incluant 42 patients recevant gefitinib (500 mg) per os chaque jour, seules 2 réponses objectives ont été documentées (Govindan et al., 2005). Imatinib et erlotinib sont inefficaces.
Références :
Baas P, Boogerd W, Dalesio O, Haringhuizen A et al.
Thalidomide in patients with malignant pleural mesothelioma.
Lung Cancer. 2005 May;48(2):291-6. Epub 2004 Dec 15.
Govindan R, Kratzke RA, Herndon JE 2nd, Niehans GA et al.
Gefitinib in patients with malignant mesothelioma : a phase II study by the Cancer and Leukemia Group B.
Clin Cancer Res. 2005 Mar 15;11(6):2300-4.
Agents immuno-modulateurs, thérapies ciblées et vaccins ne doivent pas être proposés pour le traitement du mésothéliome en dehors d'essais cliniques (recommandations, grade 1C).
Traitements intra-pleuraux
La chimiothérapie intra pleurale, ± hyperthermie, ne peut être proposée en dehors d'essais cliniques.
Approche multimodale du traitement
La pleuro-pneumonectomie élargie (PPE) peut être discutée en cas de :
MPM de type non majoritairement sarcomatoïde
stade clinique et/ou pathologique I ou II (III ?)
patient éligible pour une pneumonectomie (réserve ventilatoire, absence de comorbidité (cardiovasculaire)
patient éligible à une chimiothérapie néoadjuvante/adjuvante
patient éligible à une radiothérapie hémithoracique à visée curatrice.
Les scores EORTC et CALGB peuvent être calculés chez ces patients mais la valeur pour définir un « pronostic favorable » devrait être validée dans un essai prospectif.
Rationnel de l'approche multimodale
La littérature rapporte que la chirurgie seule n'est pas curative car les marges de résection carcinologiquement satisfaisantes sont difficiles à obtenir. La plèvre, notamment au niveau péricardique et médiastinal ne peut être réséquée avec une marge de 1 à 2 cm. En conséquence, toute résection chirurgicale est considérée en R1 (Rusch et al., 2001). Ces observations sont à l'origine du traitement multimodal.
Référence :
Rusch VW, Rosenzweig K, Venkatraman E, Leon L et al.
A phase II trial of surgical resection and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Oct;122(4):788-95.
L'irradiation d'un hémithorax est limitée par les organes à risque (poumon controlatéral, foie, cœur plus particulièrement mais aussi moelle épinière et œsophage). Par conséquent, il est difficile d'administrer une dose totale >54 Gy dans un tel volume. Des techniques sophistiquées orientées par les chirurgiens et les pathologistes sont nécessaires.
Patients concernés
En raison de l'importance du geste chirurgical et des traitements associés, les dossiers des candidats éventuels doivent être examinés avec attention avant d'entreprendre une approche thérapeutique multimodale :
1) Examen physique : rétraction de l'hémithorax qui est un signe de maladie avancée, absence de nodule intercostal ou abdominal
2) Exploration fonctionnelle respiratoire : ventilation postopératoire suffisante
3) Etat cardiaque satisfaisant avec absence d'élévation de pression artérielle pulmonaire ou trouble rythmique.
4) Examen radiologique permettant d'exclure l'étendue de la maladie vers le diaphragme, une atteinte controlatérale et des nodules métastatiques
5) Examen histologique : les meilleurs résultats sont obtenus dans le MPM de type épithélial
6) Sexe : aucune différence dans la réponse au traitement selon le sexe.
Phasage des différentes modalités
La littérature est en faveur de la succession d'une chirurgie suivie d'une radiothérapie. Quelques études ont été réalisées sur l'utilisation de la chimiothérapie pré et postopératoire, éventuellement associée à l'hyperthermie.
Weder et al (2007) ont évalué les effets d'une chimiothérapie d'induction suivie d'une pleuro-pneumonectomie élargie (PPE) et d'une irradiation limitée (61 patients). Parmi 45 patients opérés d'une PPE, la survie était de 23 mois comparativement à 19,8 mois dans le groupe entier. La faiblesse des données disponibles ne permet pas d'établir actuellement une séquence optimale.
Référence :
Weder W, Stahel RA, Bernhard J, Bodis S et al.
Multicenter trial of neo-adjuvant chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma.
Ann Oncol. 2007 Jul;18(7):1196-202. Epub 2007 Apr 11.
Les patients candidats potentiels pour cette approche multimodale doivent être évalués par un centre spécialisé et si possible inclus dans un essai randomisé (recommandation).
Critères d'évaluation de l'efficacité de la chimiothérapie
L'activité du traitement peut être évalué sur des critères cliniques (symptomatologie, qualité de vie), d'imagerie (scanner et PET) ou de survie (temps jusqu'à progression et survie globale). L'évaluation de la réponse par thoracoscopie n'est pas rapportée.
Evaluation par imagerie
Actuellement, il est admis que la radiographie pulmonaire n'est pas une méthode valable d'évaluation de la réponse. En raison de l'atteinte tumorale pleurale circonférentielle, les critères OMS et RECIST ne sont pas adaptés. Il est proposé d'utiliser les critères RECIST modifiés afin d'évaluer la réponse : mesure du petit diamètre perpendiculaire à la paroi (Van Klaveren et al. 2004, Byrne et al. 2004, Nowak, 2005).
Références :
Van Klaveren RJ, Aerts JG, de Bruin H, Giaccone G et al.
Inadequacy of the RECIST criteria for response evaluation in patients with malignant pleural mesothelioma.
Lung Cancer. 2004 Jan;43(1):63-9.
Byrne MJ, Nowak AK.
Modified RECIST criteria for assessment of response in malignant pleural mesothelioma.
Ann Oncol. 2004 Feb;15(2):257-60.
Nowak AK.
CT, RECIST, and malignant pleural mesothelioma.
Lung Cancer. 2005 Jul;49 Suppl 1:S37-40. Epub 2005 Apr 20.
Evaluation par le PET
La contribution de cette technique d'imagerie récente à l'évaluation du mésothéliome reste encore à valider dans des essais cliniques. En l'absence de standardisation pour l'évaluation de la réponse avec le PET, l'utilisation des critères proposés par l'EORTC (Young et al., 1999) peut être prise en compte.
Référence :
Young H, Baum R, Cremerius U, Herholz K et al.
Measurement of clinical and subclinical tumour response using [18F]-fluorodeoxyglucose and positron emission tomography : review and 1999 EORTC recommendations. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) PET Study Group.
Eur J Cancer. 1999 Dec;35(13):1773-82.
Survie
La survie globale est le seul critère valable pour évaluer la réponse à la chimiothérapie.
Qualité de vie
Il est recommandé de prendre en compte la qualité de vie et le contrôle des symptômes pour évaluer le bénéfice clinique (efficacité/tolérance) apporté à cette maladie de mauvais pronostic pour laquelle l'impact du traitement n'est pas clairement démontré.
Aucun score d'évaluation de la qualité de vie n'est recommandé en dehors de la version modifiée de Lung Cancer Symptom Scale (LCSS) qui est bien adaptée à cette pathologie (Hollen et al. 2006).
Référence :
Hollen PJ, Gralla RJ, Liepa AM, Symanowski JT et al.
Measuring quality of life in patients with pleural mesothelioma using a modified version of the Lung Cancer Symptom Scale (LCSS) : psychometric properties of the LCSS-Meso.
Support Care Cancer. 2006 Jan;14(1):11-21. Epub 2005 Jul 6.
Le scanner doit être réalisé pour l'évaluation et le suivi du mésothéliome. Si un patient a bénéficié d'une pleurodèse, un nouveau scanner devrait être réalisé avant de débuter la chimiothérapie afin de mieux évaluer la réponse (recommandation, grade 1B).
Il est préférable d'utiliser les critères RECIST modifiés comme méthode d'évaluation (recommandation, grade 1B).
Le PET scan et les marqueurs biologiques sont en cours d'étude pour l'évaluation de la réponse au traitement.
Prise en charge des symptômes
Le MPM correspond souvent à une importante masse tumorale : une étude de 53 patients porteurs de mésothéliome recevant une chimiothérapie avec cisplatine et gemcitabine a montré qu'ils avaient un score moyen au questionnaire de qualité de vie EORTC qui dépassait les scores du cancer bronchique pour les manifestations suivantes : fatigue, dyspnée, douleur, insomnie, toux et anorexie (Nowak et al., 2004).
Référence :
Nowak AK, Stockler MR, Byrne MJ.
Assessing quality of life during chemotherapy for pleural mesothelioma : feasibility, validity, and results of using the European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire and Lung Cancer Module.
J Clin Oncol. 2004 Aug 1;22(15):3172-80.
Prise en charge de la douleur
La douleur est souvent complexe, nociceptive, neurologique et inflammatoire.
L'utilisation d'une échelle visuelle analogique permet d'améliorer la prise en charge de la douleur (recommandation, grade 1C).
Si le patient présente un retentissement cognitif en raison de la douleur ou de la progression de la maladie, la douleur peut être évaluée par une échelle d'étude comportementale (Doloplus) (recommandation, grade 1C).
La prise en charge de la douleur doit suivre les principes du traitement de la douleur cancéreuse (recommandation, grade 1C).
Toutefois, en raison de la nature complexe de la douleur dans le mésothéliome, l'ajout d'anesthésiques aux opiacés est parfois nécessaire. Dans les cas de douleurs réfractaires aux thérapeutiques usuelles, l'avis d'un spécialiste de la douleur doit être demandé (recommandation, grade 1C).
Certaines techniques de neuro-ablation peuvent s'avérer nécessaires, après avis spécialisé, et évaluation prudente des risques et bénéfices (grade 2C).
La radiothérapie palliative peut être proposée pour le traitement des nodules tumoraux douloureux (grade 2C).
Prise en charge de la dyspnée
Les ponctions pleurales itératives peuvent être évitées si une pleurodèse est effectuée précocement et avant que les pleurésies ne se cloisonnent et/ou que le poumon soit incapable de se réexpandre (recommandation, grade 1C).
Les ponctions répétées ou le drainage thoracique, peuvent parfois représenter le meilleur moyen de prendre en charge ces pleurésies chez les patients fragiles (grade 2C).
La pleurodèse est utile pour prévenir la récurrence de la pleurésie. L'utilisation du talc stérile est préférée aux autres agents (recommandation, grade 1A). Elle est plus efficace lorsqu'elle est réalisée précocement dans l'évolution de la maladie (recommandation, grade 1C) mais ne doit pas être effectuée avant les biopsies pour le diagnostic (grade 1A).
De faibles doses de morphine orale peuvent être utiles en réduisant la sensation de dyspnée ainsi que l'anxiété associée (grade 1A).
L'oxygène peut être utile dès lors qu'une désaturation est mise en évidence (grade 1A).
Prise en charge de la détresse psychologique
Les patients porteurs de MPM peuvent manifester de l'angoisse, une dépression ou adopter une attitude stoïque et résignée.
Un soutien peut être fourni par les personnels soignants, infirmières, psychologues ou services de psychiatrie et les groupes de soutien pour les patients porteurs d'asbestose (recommandation, grade 1C).
Prise en charge d'autres symptômes
Des mesures simples sont proposées à visée palliative (avis d'experts).
La toux peut répondre aux antitussifs tels que la codéine ou la pholcodine. Il est important d'éliminer ou traiter les comorbidités comme l'infection thoracique ou l'insuffisance cardiaque.
L'anorexie, la perte de poids et la fatigue constituent le syndrome anorexie/cachexie souvent constaté dans la maladie cancéreuse. Il faut veiller à une alimentation énergétique, répartie en repas fréquents ; traiter une mycose si nécessaire, éviter la déshydratation, la constipation.
Les sueurs peuvent être améliorées en veillant à l'habillement, la cimétidine peut aider.
La dysphagie peut être induite par une mycose ou une compression œsophagienne par la tumeur. Un stent œsophagien peut réduire la dysphagie en rapport avec la compression extrinsèque tumorale.
Les candidoses répondent à un traitement oral par anti-mycotiques.
L'ascite se développe en raison de l'extension tumorale à travers le diaphragme dans la cavité péritonéale. Les ponctions permettent de réduire l'inconfort mais doivent être répétées. Un drain implanté peut être utilisé.
La constipation est la conséquence de l'inactivité, de la faible prise alimentaire et des effets secondaires des opiacés. Des laxatifs peuvent être prescrits préventivement et régulièrement. Ce signe peut suggérer une extension de la tumeur à travers le diaphragme dans la cavité péritonéale.
Les vomissements peuvent survenir en tant qu'effets secondaires de la chimiothérapie et répondent aux anti-émétiques. Ils peuvent aussi être liés aux opiacés et nécessiter un changement d'analgésique.
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