Date de révision : 4 mars 2009

Classifications (gradation)

La majorité des publications se réfère à la classification du RTOG qui grade les complications aiguës et tardives. Voir la bibliographie succincte en fin de chapitre.

Actuellement la gradation se fait sur les échelles de toxicité SOMA-LENT publiées en 1995-97. Cette classification qui grade la totalité des effets secondaires possibles a été adoptée par les sociétés de radiothérapie française SFRO, européenne ESTRO, américaines ASTRO. Cela explique en partie sa complexité et certaines bizarreries.

Les deux échelles complètes sont présentées ci-dessous :
    échelle du RTOG
    échelle SOMA-LENT.

Grades de toxicité selon l'échelle SOMA-LENT simplifiée

Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Sans changement
 
 
Asymptomatique ou symptômes légers (toux sèche)
Signes radiologiques discrets
 

 

 

Fibrose symptomatique modérée
Opacités radiologiques non confluentes
02 discontinu
Fibrose symptomatique ou pneumopathies sévères
Opacités radiologiques confluentes
02 continu,
corticoïdes par intermittence
Insuffisance respiratoire sévère

 

 

Ventilation assistée, corticoïdes en continu

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Corrélation entre toxicité pulmonaire et volume de poumon sain irradié

Expérience de la radiothérapie conformationnelle : valeurs prédictives de pneumopathies sérieuses.
  Grade 2 du RTOG : séquelles modérées, corticothérapie
  Grade 3 du RTOG : décès fréquent, séquelles invalidantes.

Dose moyenne pulmonaire Risque de pneumopathie de grade > ou égal à 2 du RTOG
< ou égal à 10 Gy 0 %
11-20 Gy 9 %
> 20 Gy > ou égal à 25 %

V20 est la proportion de volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy.

V20 : volume pulmonaire recevant une dose > 20 Gy Risque de pneumopathie de grade > ou égal à 2 du RTOG
< 22 % 0 %
22-31 % 7 %
32-40 % 13  %
> 40 % > ou égal à 27 %

Risque de pneumopathie sévère si V20 > ou égal à 32 % et risque de pneumopathie fatale si V20 > 35 %.

En cas de chimiothérapie associée, paramétres dosimétiques corrélés avec un risque de pneumopathie > ou = à 2 : V5 > 42 % et V20 > 20-25 %.

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Grades de toxicité pulmonaire aiguë ou tardive selon l'echelle du RTOG [1993].

  Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5
Aiguë
(< 90 jours)
Sans changement
 
 
Léger symptôme : toux sèche ou dyspnée d'effort minime
 
 
Toux persistante, dyspnée pour effort léger

 

Anti-tussifs narcotiques

Toux sévère rebelle, dyspnée de repos
Signes cliniques ou radiologiques de pneumo-pathie
02 intermit-tent ou corticoïdes
Insuffisance respiratoire

 

02 en continu, assistance respiratoire
Evolution fatale
 
 
Tardive (> 90 jours)
Aucune
 
 
Asympto-matique ou légers symptômes (toux sèche)
Signes radiologiques discrets
 
Signes modérés de fibrose, pneumopathie (toux sévère), fébricule
Signes radiologiques épars

 

Signes sévères de fibrose ou pneumopathie
Signes radiologiques diffus

 

Insuffisance respiratoire sévère

 

02 en continu, ventilation assistée
Evolution fatale
 
 

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Grades de toxicité selon l'echelle SOMA-LENT [1997]

  Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Subjective : signes subjectifs
Toux
Dyspnée
Douleur thoracique, inconfort
Occasionnelle
Essoufflement pour des efforts intenses
Occasionnelle, minime
Intermittente
Essoufflement pour des efforts modérés
Intermittente, tolérable
Tenace
Essoufflement au repos limitant l'activité
Tenace, intense
Rebelle

Toute activité physique impossible

Rebelle, intolérable
Objective : signes objectifs
Fibrose pulmonaire
Fonction pulmonaire
Anomalies radiologiques minimes
Réduction de 11 % à 25 % de la capacité vitale et/ou de la DLCO
Anomalies radiologiques denses et irrégulières
Réduction de 26 % à 50 % de la capacité vitale et/ou de la DLCO
Anomalies radiologiques denses et confluentes, limitées au champ d'irradiation
Réduction de 51 % à 75 % de la capacité vitale et/ou de la DLCO
Fibrose pulmonaire dense, rétraction cicatricielle majeure du poumon normal

Réduction > 75 % de la capacité vitale et/ou de la DLCO

Management : traitement
Douleur
Toux
Dyspnée
Prise occasionnelle d'antalgiques I et II
 
 
Prise régulière d'antalgiques I et II
Antitussifs non morphiniques
Oxygénothérapie intermittente
Prise régulière de morphiniques
Antitussifs morphiniques, corticoïdes par intermittence
Oxygénothérapie continue
Chirurgie

Assistance respiratoire, corticoïdes en continu

Assistance respiratoire
Analytic : explorations complémentaires
Capacité vitale
DLCO
Saturation 02
Saturation C02
Valeur comprise entre 76 et 90 % de celle avant traitement
Valeur comprise entre 76 et 90 % de celle avant traitement
> 70 %
< ou égale à 50 %
Valeur comprise entre 51 et 75 % de celle avant traitement
Valeur comprise entre 51 et 75 % de celle avant traitement
> 60 %
< ou égale à 80 %
Valeur comprise entre 26 et 50 % de celle avant traitement
Valeur comprise entre 26 et 50 % de celle avant traitement
> 50 %
< ou égale à 70 %
Valeur < ou égale à 25 % de celle avant traitement

Valeur < ou égale à 25 % de celle avant traitement

< ou égale à  50 %
> 70 %

TDM/IRM : évaluation du volume pulmonaire et de la fibrose
Scintigraphie pulmonaire : évaluation de la perfusion, de la ventilation
Lavage bronchoalvéolaire : analyse cytologique et des cytokines

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Références bibliographiques

Claude L et al.
A prospective study on radiation pneumonitis following conformal radiation therapy in non-small-cell lung cancer: clinical and dosimetric factors analysis.
Radiother Oncol. 2004;71(2):175-81.

Clenton SJ et al.
The use of lung dose-volume histograms in predicting post-radiation pneumonitis after non-conventionally fractionated radiotherapy for thoracic carcinoma.
Clin Oncol (R Coll Radiol). 2005;17(8):599-603.

Graham MV et al.
Clinical dose-volume histrogram analysis for pneumonitis afeter 3D treatment for non-small cell cancer (NSCLC).
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;45(2):323-29.

Jin H et al.
Dose-volume thresholds and smoking status for the risk of treatment-related pneumonitis in inoperable non-small cell lung cancer treated with definitive radiotherapy.
Radiother Oncol (2008), doi:10.1016/j.radonc.2008.09.009.

Mehta V.
Radiation pneumonitis and pulmonary fibrosis in non-small-cell lung cancer: pulmonary function, prediction, and prevention.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(1):5-24.

Tsujino K et al.
Radiation pneumonitis following concurrent accelerated hyperfractionated radiotherapy and chemotherapy for limited-stage small-cell lung cancer: Dose-volume histogram analysis and comparison with conventional chemoradiation.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64(4):1100-5.

Uno T et al.
Dose-volume factors predicting radiation pneumonitis in patients receiving salvage radiotherapy for postlobectomy locoregional recurrent non-small-cell lung cancer.
Int J Clin Oncol. 2006;11(1):55.

Wang SL et al.
Investigation of clinical and dosimetric factors associated with postoperative pulmonary complications in esophageal cancer patients treated with concurrent chemoradiotherapy followed by surgery.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64(3):692-9. Epub 2005 Oct 19.

Voir aussi le site du National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

 

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pneumopathie radique ; pneumopathies radiques ; rayons ; séquelles ; complications ; radiothérapie