Bilan diagnostique

Le bilan est réalisé dans le contexte d'une masse rénale sur des signes cliniques (douleur, hématurie, syndrome paranéoplasique...) ou de façon fortuite à l'échographie ou au scanner.

Examens indispensables

TDM abdominopelvienne ( + éventuel balayage thoracique)

1^er temps :
Passage sans injection de produit de contraste sur les loges rénales (recherche de calcifications, de plages graisseuses …).

Cas particuliers :
En cas de suspicion d'angiomyolipome (AML) du rein, des mesures de densité sur les coupes natives sont réalisées à la recherche d'une composante graisseuse.

2^ème temps :
Exploration scanographique après injection de produit de contraste iodé.
Le débit d'injection doit être suffisant (3 cc/seconde minimum), afin de permettre un premier temps vasculaire de bonne qualité. La quantité totale de produit de contraste est adaptée au poids du patient (max 2 cc/kg). En cas d'antécédent de réaction à l'injection de produit de contraste iodé, le bilan allergologique permet de sélectionner un PCI non allergisant ou d'orienter vers une IRM. En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance < 30 ml/min) il existe un risque de fibrose systémique néphrogénique à l'injection de gadolinium.

L'exploration après injection de produit de contraste se fait par deux spirales, la 1ère au temps cortical, la 2^ème au temps cortico-médullaire.
L'épaisseur nominale des coupes est comprise entre 3 et 5 mm.

Des reconstructions multiplanaires, et/ou de rendu volumique (VR), permettent de préciser l'anatomie vasculaire, la localisation dans le rein, les rapports avec la voie excrétrice, la perméabilité des veines rénales, les rapports avec les organes avoisinants.

3^ème temps :
En cas d'extension sinusale avant chirurgie partielle ou de doute sur une tumeur urothéliale, une acquisition au temps excrétoire est indiquée (avec injection de diurétique avant l'injection de PCI).

4^ème temps :
Le temps thoracique est réalisé en cas de confirmation d'une tumeur solide sur la phase abdomino-pelvienne.

Bilan biologique

Dont NF, ionogramme, calcium, créatinine, et un bilan hépatique (phosphatases alcalines,
transaminases, bilirubine).

Examens optionnels

Radiographie pulmonaire
N'a plus de place dans le bilan initial

Echographie standard avec Doppler
Inutile si TDM réalisée.

Echographie avec produit de contraste ultrasonore
Peut être intéressante dans certaines tumeurs à forte composante kystique.

IRM
Ses indications sont principalement :

	les tumeurs à composante kystique
	les lésions non ou mal caractérisées au scanner
	l'extension veineuse
	les contre-indications à l'injection de PCI et la femme enceinte

Les critères de qualité de l'IRM sont moins standardisés que pour le scanner. Les séquences comprennent :

	une exploration en pondération T2 par une acquisition axiale et coronale (une séquence en opposition de phase peut être réalisée afin de rechercher une composante graisseuse intra-lésionnelle)
	une exploration en pondération T1 avant et après injection de produit de contraste, si possible en apnée et saturation de graisse

Le plan coronal est préféré au plan axial, sauf si les artefacts respiratoires sont marqués.
Après une injection en bolus, les acquisitions sont répétées aux différentes phases de l'opacification vasculaire, parenchymateuse, voire excrétoire

Classification de Bosniak pour les lésions kystiques rénales :

Scintigraphie rénale (DMSA, Mag3)
S'il existe un doute sur la fonction du rein controlatéral.

Scintigraphie osseuse
Dans le bilan d'extension initial s'il existe un signe d'appel.

Scanner cérébral
Dans le bilan d'extension s'il existe un signe d'appel.

TEP-Scan au FDG
La TEP-FDG n'est pas indiquée pour caractériser une lésion rénale suspecte. Elle peut être indiquée pour la caractérisation de lésions suspectes à distance identifiées au scanner si cela peut avoir un impact sur prise en charge.

Echographie trans-œsophagienne et cardiaque
Indications exceptionnelles pour apprécier l'extension intra-cardiaque du thrombus cave.

UIV
N'a plus d'indication dans le bilan des tumeurs parenchymateuses. Devant une suspicion de tumeur urothéliale, elle est avantageusement remplacée par un uroscanner de bonne qualité avec injection de diurétique.

Histologie rénale pré-opératoire

Indications :

en cas de doute diagnostique chez un patient opérable (doute sur une tumeur bénigne, sur un lymphome ou une métastase sur le rein, lésion sur rein unique, lésions bilatérales, petites tumeurs mal caractérisées en imagerie …)

pour confirmation diagnostique avant traitement d'un cancer rénal découvert au stade métastatique.

Moyens :

Biopsie :
- réalisation sous écho ou scanner
- dimension des aiguilles comprises entre 14G et 18G
- prélèvement de deux échantillons si possible
- fixation des échantillons dans un fixateur à base de formol.

NB : un prélèvement pour la congélation (biologie moléculaire et/ou immuno-histochimique) doit être réalisé chez le patient de moins de 45 ans à partir de la pièce opératoire ou d'un deuxième prélèvement biopsique chez un patient non opéré.