Traitements

Seront successivement abordés les points suivants :

- Le traitement des formes localisées
- Certains problèmes particuliers : coelio-chirurgie, chirurgie partielle, geste sur la surrénale, curage ganglionnaire, embolisation pré-opératoire, examen extemporané, tumeur bilatérale, tumeur du sujet fragile, transplantation rénale, thrombus cave et radiothérapie locale.
- Le traitement des formes métastatiques
- Le traitement systémique
- Les facteurs pronostiques cliniques

Traitement des formes non métastatiques

Le traitement chirurgical est le traitement à visée curative de référence pour les cancers du rein.

Questions particulières

Place de la coelio-chirurgie :

Cette voie d'abord peut être utilisée pour la chirurgie des tumeurs localisées T1-T2N0, pour la réalisation de néphrectomies élargies ou dans certains centres experts pour les néphrectomies partielles.

Place de la chirurgie partielle : (T1 N0 M0)

Elle peut être proposée pour préserver la fonction rénale :
si elle répond à certains impératifs carcinologiques et chirurgicaux (petite lésion, unique,
de siège permettant une néphrectomie partielle avec une marge minimale de sécurité : T1a ou T1b exophytique ou tumeur sur rein unique)

Faut-il retirer la surrénale ?

Il n'est pas indispensable de réaliser une surrénalectomie avec la néphrectomie élargie, sauf en cas de volumineuse tumeur du pole supérieur ou d'anomalie surrénalienne au scanner pré-opératoire ou en per-opératoire.

Faut-il un curage ganglionnaire ? de quelle importance ?

Son intérêt thérapeutique est discuté.

Une lymphadénectomie hilaire est toujours réalisée lors de la néphrectomie élargie.

Il n'est pas prouvé que la lymphadénectomie régionale apporte une amélioration pronostique.

La lymphadénectomie permet une stadification précise de la maladie et peut avoir un intérêt thérapeutique dans les atteintes ganglionnaires microscopiques.

Indications de l'embolisation pré-opératoire :

Elle sont exceptionnelles. L'embolisation peut être réalisée en pré-opératoire immédiat en cas de grosse tumeur avec shunt artério-veineux ou de tumeur hémorragique.

Traitements mini-invasifs non chirurgicaux(traitements ablatifs) :

Chez les patients porteurs d'une tumeur localisée contre-indiquée pour un traitement chirurgical (après RCP).
Radiofréquences : tumeurs périphériques, préférentiellement de moins de 3 cm, chez des patients pouvant supporter une anesthésie générale.
Cyberknife, cryoablation : indications spécifiques.

Examen extemporané :

L'examen extemporané n'est pas indispensable.

Indications :
pour apprécier les limites d'exérèse lors d'une chirurgie partielle,
pour apprécier si possible la nature histologique de la tumeur.

Echantillon :
adressé à l'état frais entre deux compresses humides,
la taille doit être supérieure à 10 mm dans sa grande dimension. Ne pas prélever à l'aiguille biopsique.

Tumeur bilatérale :

La chirurgie partielle bilatérale ou unilatérale associée à une néphrectomie élargie controlatérale est préférée à une néphrectomie bilatérale et mise en dialyse lorsque cela est possible.
Une chirurgie ex situ peut être discutée.

Tumeur du rein chez le sujet fragile ?

Il n'y a pas d'alternative validée de radiothérapie ou d'immunothérapie chez un sujet fragile non opérable. En RCP peut être discutée une indication de traitement ablatif non chirurgical.

Possibilités de transplantation rénale après néphrectomie de rein unique ?

Un recul de deux ans est le délai admis avant inscription sur une liste de transplantation.
Chaque cas est discuté en fonction du stade TNM et de l'histologie de la tumeur.

Thrombus cave :

La hauteur du thrombus peut être appréciée avec précision au scanner ou à l'IRM. L'extension à la paroi veineuse est plus difficilement identifiable.

Un thrombus flottant sous-diaphragmatique peut être opéré par voie abdominale ; une extension pariétale cave ou sus-diaphragmatique nécessite une chirurgie spécialisée avec possibilité de CEC.

L'irradiation préopératoire n'a pas d'intérêt.

Il n' y a pas lieu de faire une irradiation adjuvante.

Traitement des formes métastatiques

Groupes pronostiques de Motzer

Facteurs de risque pronostique d'évaluation de la survie selon la classification du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), publiée par R.J.Motzer.

Groupes pronostiques cliniques :

Bon pronostic = patient présentant 0 facteur de rsique
Pronostic intermédiaire = patient présentant 1 à 2 facteurs de risque
Mauvais pronostic = patient présentant 3 à 6 facteurs de risque.

Intérêt de la néphrectomie ?

Une néphrectomie peut être proposée en cas de maladie métastatique, avant traitement général, en particulier en cas de tumeurs rénales symptomatiques (douleurs, hématuries non contrôlées...).(Validation RCP de principe).

Chirurgie des métastases

En cas de métastases métachrones : une chirurgie d'exérèse pourra être proposée d'emblée en cas de métastase unique, en particulier pulmonaire ou ganglionnaire,

En cas de métastase cérébrale unique : une chirurgie d'exérèse suivie de radiothérapie est recommandée ; en cas de métastase cérébrale unique inférieure à 3 cm inopérable, une irradiation stéréotaxique peut être envisagée,

En cas de métastase unique synchrone : discuter l'indication de néphrectomie et de
métastasectomie dans le même temps ou en deux temps,

Chirurgie d'exérèse des métastases après traitement systémique et réponse objective au traitement : indication éventuelle d'exérèse d'une ou plusieurs métastases, en particulier pulmonaires.

Traitement systémique

Il n' y a aucune indication à un traitement systémique adjuvant après néphrectomie chez les patients quel que soit le risque de rechute, y compris après exérèse d'une métastase unique, hors étude clinique.

La seule indication des traitements systémiques est la forme métastatique :
les adénocarcinomes rénaux sont des tumeurs non chimio-sensibles,
l'immunothérapie garde comme seule indication la maladie métastatique pulmonaire (seul site métastatique) chez un patient en très bon état général (OMS=0).
les inhibiteurs de l'angiogenèse (Sunitinib, Sorafenib) sont les molécules de référence actuelles pour le traitement de la maladie métastatique. Une surveillance appropriée des patients est recommandée au cours de ces thérapeutiques. L'efficacité de ces molécules en cas d'atteinte du système nerveux central n'a pas été démontrée.
Les patients présentant une situation de maladie métastatique de mauvais pronostic (groupe pronostiques de Motzer) peuvent se voir proposer un traitement par un inhibiteur de m-Tor (Temsirolimus), (Amm en 1ère ligne thérapeutique en décembre 2007).

D'autres molécules ou associations thérapeutiques sont en cours d'évaluation.
Il est recommandé de traiter ces patients dans le cadre de protocoles d'évaluation prospectifs.