Principes de traitement

Chirurgie

A l'exception des petites tumeurs T1, la chirurgie est toujours associée à une radiothérapie externe.

La chirurgie précède habituellement la radiothérapie (radiothérapie post-opératoire).

Une chirurgie de rattrapage peut être discutée après réalisation d'une radiothérapie +/- chimiothérapie initiale en cas de tumeur inopérable initialement.

Chirurgie ganglionnaire

L'extension ganglionnaire est rare (environ 20 % des cas) et par conséquent la chirurgie ganglionnaire n'est pas sytématique.

La chirurgie ganglionnaire est recommandée en cas de N clinique, N suspect sur l'imagerie pré-opératoire, ou dans certaines formes histologiques (ex : esthesioneuroblastome).

Dans le cadre d'une chirurgie ganglionnaire de principe, un curage bilatéral est souhaitable.

Chirurgie tumorale

Les contre-indications absolues ou relatives à la chirurgie sont rappelées dans l'arbre décisionnel.

La chirurgie d'exérèse peut être menée par voie trans-faciale, par voie vestibulaire, ou par voie endonasale dans certaines situations.

Une chirurgie d'exérèse par voie mixte (O.R.L. + neuro-chirurgicale) est nécessaire dans certaines situations (ex. atteinte méningée, extension cérébrale, forme histologique particulière comme l'esthesioneuroblastome).

Chirurgie de reconstruction

L'exérèse tumorale peut être responsable d'une perte de substance cutanée et/ou d'une communication bucco-sinusienne et/ou d'une exentération orbitaire. Dans ces situations une reconstruction par lambeau et/ou prothèse et/ou épithèse est recommandée.

Radiothérapie

Pour les tumeurs jugées opérables, la radiothérapie est postopératoire.

L'irradiation prophylactique (50 Gy) ganglionnaire cervicale n'est pas systématique chez les patients N0/N-. L'indication est fonction de l'extension locale de la tumeur et du type histologique.

La radiothérapie est réalisée selon une modalité de fractionnement et d'étalement standard.

Elle utilise des rayonnements X de 4 à 6 MV.

Il est préférable de réaliser le traitement en technique conformationnelle en raison de la proximité des voies optiques.

Le délai entre la chirurgie et la radiothérapie doit être < ou = 6 semaines.

Les doses sont
	En post opératoire (tumeurs opérables)
		Irradiation prophylactique sur le lit opératoire, les extensions tumorales microscopiques en base du crâne, la région rétropharyngée et +/- les aires ganglionnaires N0 / N- / N+ R-
			50 Gy / 25 f / 5 sem
		Compléments
			Un complément est souvent délivré sur le lit opératoire à l'exception des petites tumeurs (T1T2) dont l'exérèse est complète avec une marge jugée satisfaisante             10 à 16 Gy / 8 f / 1,5 sem
			N+ R+                                          16 Gy / 8 f / 1,5 sem
	Tumeur en place (tumeurs non opérables)
		T et N (sauf N0)
			70 Gy / 35 f / 7 sem
		N0
			50 Gy / 25 f / 5 sem
L'étalement joue un rôle essentiel et doit être respecté. L'apparition d'une mucite ou d'une dysphagie ne doit pas faire arrêter le traitement sauf exception argumentée et impose une prise en charge nutritionnelle et symptomatique

Facteurs pronostiques défavorables :
              un intervalle > 6 semaines entre la chirurgie et la radiothérapie,
              l'interruption et l'allongement de la radiothérapie.

Chimiothérapie

Les indications de la chimiothérapie pour les carcinomes épidermoïdes sont :
	concomitante à la radiothérapie :
		dans les tumeurs localement avancées pour lesquelles la chirurgie n’est pas retenue. Elle utilisera de préférence un protocole à base de sels de platine.
		en post-opératoire (RCP) :
			en cas de N+ R+ ; la décision doit être prise en tenant compte de l'état général du patient, du risque de complications et des contre indications aux sels de platine ;
			en cas de marge + isolée et/ou N+R- : à discuter en RCP ;
			à base de cisplatine.
	La chimiothérapie palliative concerne la maladie métastatique, les récidives ou seconde localisation en territoire irradié inaccessibles à un traitement loco-régional.
Le Cétuximab, anticorps monoclonal antirécepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), peut être associé à la radiothérapie dans les tumeurs localement avancées pour lesquelles la chirurgie n'est pas retenue et en cas de contre-indication à la chimiothérapie.