Radiothérapie

Radiothérapie externe

Elle est réalisée selon une modalité de fractionnement et d’étalement standard. Elle est réalisée soit avant curiethérapie, soit après chirurgie, soit de manière exclusive ou associée à une chimiothérapie pour les tumeurs inopérables non métastatiques. Elle peut être associée à l'anticorps monoclonal Cetuximab pour les tumeurs localement avancées, en cas de contre-indication à la chimiothérapie.

Elle utilise des rayonnements X de 4 à 6 MV ou des rayons gamma du Co 60. Des électrons peuvent être utilisés pour traiter les chaînes cervicales postérieures ou les adénopathies.

Le délai entre la chirurgie et la radiothérapie doit être < ou = 6 semaines.

Les doses sont :
	Tumeur en place
		RTE exclusive
			T et N (sauf N0)	70 Gy / 35 f / 7 sem
			N0	50 Gy / 25 f / 5 sem
		RTE avant curiethérapie
			T et N0	50 Gy / 25 f / 5 sem
			N (sauf N0) si N (sauf N0) en dehors du volume de curiethérapie	70 Gy / 35 f / 7 sem
	En post opératoire
		Lit op et N0 / N- / N+ R-		50 Gy / 25 f / 5 sem
		Compléments
		a	N+ R+	16 Gy / 8 f / 1 sem
			Résidu macroscopique ou zone à haut risque	20 Gy / 10 f / 2 sem
		b	marge limite (contre-indication à la curiethérapie)	16 Gy / 8 f / 1,5 sem
Pour les tumeurs localement avancées, si la chimiothérapie et le cétuximab sont contre-indiqués, discuter d'une radiothérapie externe accélérée.

Cétuximab, anticorps monoclonal antirécepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), peut être associé à la radiothérapie dans les tumeurs localement avancées pour lesquelles la chirurgie n'est pas retenue et en cas de contre-indication à la chimiothérapie.

L’étalement joue un rôle essentiel et doit être respecté. L’apparition d’une mucite ou d'une dysphagie ne doit pasfaire arrêter le traitement sauf exception argumentée et impose une prise en charge nutritionnelle et symptomatique.

Facteurs pronostiques défavorables
	un intervalle > 6 semaines entre la chirurgie et la radiothérapie
	l’interruption et l’allongement de la radiothérapie
	un intervalle > 3 semaines entre la radiothérapie et la curiethérapie

Curiethérapie

La curiethérapie interstitielle est réalisée en courte hospitalisation sous anesthésie générale.

La technique comporte classiquement la mise en place de tubes plastiques avec chargement différé de sources d’iridium 192 à bas débit de dose.

Le port de protection plombée de la mandibule est indispensable durant le traitement (prévention du risque d’ostéoradionécrose) chez les patients dentés ou fraîchement édentés et conseillé chez les édentés de longue date.

Les contre-indications sont :
	pour la base de langue
		extension à la région des 3 replis, à la margelle laryngée
	pour le voile du palais
		extension au palais dur
		extension au plancher du cavum
	pour la région amygdalienne
		envahissement de la fosse ptérygo-maxilaire
		infiltration de l’espace para-amygdalien
		extension au trigone rétromolaire.
Les doses de curiethérapie sur l’isodose de référence dépendent de la situation :
		curie après RTE (50 Gy) :	25 / 30 Gy (dans les 20 jours)
		curie post-opératoire (curie de barrage) :	selon les critères anatomopathologiques : après RTE (50 Gy) dans les 18 jours : 10 à 25 Gy

Le délai entre la fin de la radiothérapie et la curiethérapie doit être inférieur à 20 jours pour obtenir le meilleur contrôle local.